우울증·불면증…직장인이 미쳐가는 진짜 이유는?

소득 수준과 정신 건강과는 과연 어떤 관계가 있을 것인가? 경제 성장으로 소득 수준이 올라가면 정신적으로 더 건강하고 행복해 질 것인가?

한국의 경우에 경제 성장과 함께 우울증과 같은 정신병으로 고생하는 사람들이 오히려 더 많이 증가했다. 정신 건강을 증진시키기 위해서 소득 차등화를 통한 경쟁을 강화해야 할 것인가, 아니면 그 반대로 소득 평등화를 강화해야 할 것인가?

차등화로 고용 불안 조성

한국에 있어서 차등화를 강화하자는 주장은 쉽게 말해 직장인들의 불안감을 더 높이자는 말과 같은 것이다. 직장인들이 직장을 잃을까 두려워해야만 과중한 업무도 묵묵히 수행할 것이다. 차등화가 전체적인 효율은 높여서 경제 성장을 돕는다고 하는데, 여기서 효율이란 이러한 불안에 기초하여 더 많은 일을 적은 인원으로 또는 더 작은 비용으로 달성함으로써 이윤을 증가시키는 것을 뜻한다.

물론 경제에서 말하는 진정한 의미의 효율은 아닌 것이다. 두려움에 기초한 압박으로 노동의 비용을 절감하고 이윤을 높이는 전략은 착취라고 해야 옳을 것이다. 노동을 자유 시장의 거래로 주장하는 사람들은 현재 한국의 직장인들의 10명 중 6명이 직장을 잃을까 두려워한다는 사실과, 직장인 63퍼센트가 우울증에 시달리고 있다는 사실부터 이해해야 한다.

현재 한국의 노동 시장은 경제 이론에서 이야기하듯이 노동 시장의 수요와 공급에 의하여 완전 고용이 이루어지는 그런 상태가 아닌 것이다. 예를 들면 같은 노동력을 제공하려는 사람들이 어떤 사람은 정규직으로 높은 임금을 받고 있으며, 어떤 사람은 비정규직으로 낮은 임금을 받고 있으며, 어떤 사람은 실업자로 전락하기도 한다. 실업의 두려움 때문에 부당한 업무나 과중한 업무를 받아들여야 하는 상황은 노동 시장의 효율적 거래라 하기보다는 불안감을 이용한 착취로 봐야 한다.

차등화의 강화로 첫 번째 피해를 보는 사람으로는 실업자나 비정규직이다. 비정규직이나 실업자들은 시장에서의 거래 가치로 판단하면 중요하지 않거나 불필요한 사람들이다. 그러나 차등화 강화를 주장하는 사람들에게 있어 실업자들이 필요하다. 왜냐하면 당신과 미래의 당신 자녀들도 그렇게 될 수 있다는 본보기로서 유용하기 때문이다.

그들은 정규직 직장인들이 모든 것을 희생해서라도 실업자가 되는 것만은 피해야 하는 이유가 되고, 실업자로 전락하면 기본적인 삶이 위협받고 사회적으로 멸시받게 되는 확실한 증거가 되고, 자녀의 입시 경쟁에서 모든 걸 희생해야 하는 동기 부여가 된다. 자신이 실업자가 되면 아이들 교육도 제대로 시킬 수 없게 된다. 한국의 부모들은 아이가 커서 그렇게 될까 더욱 더 불안해한다.

정규직 직장인들도 피해자라고 하는 이유가 바로 여기에 있다. 실업자가 될지 모른다는 불안감 때문에 고통을 받는다. 그래서 차등화의 피해자는 실업자나 비정규직만이 아닌 것이다. 정규직 사람들은 대우를 받으니 수혜자로 생각하면 오산이다. 오히려 차등화 강화는 정규직 사람들을 표적으로 한다고 보아야 한다.

불안감 증가로 회사들은 직장인들로부터 더 많은 희생을 요구할 수 있다. 이러한 극도의 불안감은 직장인들이 불평 없이 부당한 대우에도 열심히 일하도록 한다. 이것이 바로 차등화가 야기하는 유인 제공인 것이다.

차등화로 정신병이 증가 한다

차등화의 강화는 소득 분배의 불평등으로 연결된다. 소득의 불평등은 직장인들의 업무 증가와 불안감의 원인이 된다. 연구 결과에 따르면 소득 분배가 불평등해질수록 정신병으로 고통 받는 사람이 늘어난다고 한다. 아래 그림은 소득 불평등이 커질수록 정신 질환이 증가한다는 것을 명확히 나타낸다.

▲ 정신 질환과 소득 불평등. ⓒ프레시안

한국 역시 차등화의 강화로 소득의 양극화 현상이 심각해지고 경쟁의 강도도 역시 높아졌다. 과중한 업무와 스트레스에 시달리는 직장인들이 늘어났다. 업무로부터 스트레스를 받을 뿐만 아니라 많은 사람이 고용불안에 시달린다.

2009년 한국의 정규직 직장인 10명 중 6명 정도가 직장을 잃을지 모르는 불안감을 느낀다고 한다. 고용 불안을 느끼는 정규직 직장인은 2006년의 약 45퍼센트에서 꾸준히 증가하여 2009년에는 약 58퍼센트로 3년 만에 13퍼센트나 증가했다. (☞관련 기사 : 정규직 10명 중 6명 “고용 불안감 느껴”)

이러한 고용 불안으로 인한 스트레스 증가는 건강을 해치며 정신 질환으로 연결되기도 하고, 불면증 또는 우울증과 같은 정신 질환으로 나타나기도 한다. 한국의 불안 장애 치료자 수가 2004년 37만 명, 2005년 40만 명, 2006년 44만 명, 2007년 50만 명, 2008년 8월 현재 33만 명으로 4년 동안 34.1퍼센트나 증가했다고 한다. (☞관련 기사 : “10대 불안 장애 환자 수 4년간 2배”…임두성 의원) 그리고 직장인들 가운데 62.9퍼센트가 우울증에 시달린다고 한다.

회사원 김모(24, 여) 씨는 얼마 전부터 잠을 잘 청하지 못한다. 밤새 뒤척이다 새벽에 잠이 들거나 잠이 들어도 새벽에 깨기가 일쑤다. 김 씨가 숙면을 취하지 못하는 이유는 직장에서 받는 스트레스 때문이다.

올해 초 직장을 옮긴 그는 야근까지 자청하며 새 직장에 적응하려 노력하고 있다. 그러나 상사와의 관계가 좋지 않은데다 업무마저 적성에 맞지 않아 고민이 많다. 잠자리에 누워도 직장 일이 생각나 새벽 2~3시를 쉽게 넘긴다.(☞관련 기사 : 두 눈은 말똥·온 몸은 천근…잠못드는 20대 여성 6.7배 늘었다)

건강보험공단 일산병원 정신과 교수 박상진은 “경제난과 취업난에 따른 불안, 우울증 등 정신 질환과 잘못된 생활 습관, 주야간 교대 근무 등이 수면장애의 원인이 되고 있다”고 한다. 아래 도표는 한국의 직장인들이 불면증으로 고통 받는 사람들이 얼마나 빨리 증가했는지를 보여준다.

ⓒ국민건강보험공단

정신 질환으로 고통 받는 남녀 직장인 모두 높은 증가율을 보여준다. 특히 여성의 경우에는 문제가 훨씬 더 심각하다. 아래 도표를 보면 정신질환을 겪는 남성 직장인은 2000년 11만4579명에서 2007년 21만2883명으로 2배 가까이 증가했고 여성 직장인은 2000년 4만8634명에서 2007년 14만1338명으로 3배 이상으로 증가했다. (☞관련 기사 : 직장인 정신과 치료…불안 男 우울 女

ⓒ국민건강보험공단

현대 사회에서 여성들은 이중으로 압력을 받고 있다. 전통적 가치관에 따른 가정의 수호자로서 아이들 교육 등 가정의 문제를 책임져야 하고, 사회의 요구대로 남자들과 같이 직장인으로 역할도 동시에 수행해야 하는 것이다.

한국의 우울증 환자는 빠른 속도로 증가하고 있다. 건강보험심사평가원이 발표한 자료에 따르면 우울증으로 진료를 받은 사람들의 통계를 보면 2005년 43만5000명이었으며 매해 약 2만 명씩 증가하여 2009년에는 진료를 받은 사람의 수가 50만 명이 넘게 되었다. 전문가들은 우울증 환자가 증가하는 주요 원인 중의 하나로 명예 퇴직이나 감원 등 경제와 관련된 사회적 압박을 든다.

ⓒ건강보험심사평가원

정신 질환 그리고 성장

직장을 잃을지도 모른다는 걱정이 우울증을 겪게 한다는 연구 결과를 미국의 미시간 대학의 사라 버가드가 발표했다. 직장을 아예 잃은 사람보다도 더 심한 우울증을 겪고 있으며, 이것이 흡연이나 고혈압보다 더 건강에 좋지 않다고 한다. 이러한 결과는 불안정한 직장에서 오는 스트레스 때문이라고 한다.

그리고 영국의 런던 대학의 카라니 찬돌라는 업무 스트레스를 많이 받는 사람은 코르티솔을 많이 분비하여 심장병에 걸릴 위험을 높인다는 결과를 발표했다. 이 코르티솔이라는 분비액은 고혈압과 복부 비만, 면역 능력 저하와 대사 장애를 일으킨다고 한다. 또 초과 근무를 하는 직장인들 역시 불안 장애나 우울증이 발병하기 쉽다고 한다.

차등화를 주장하는 사람들은 정신병으로 고통 받는 직장인들은 그들이 심적으로 유약하기에 발생하는 문제이므로 그들의 책임이라고 할 것이다. 그리고 경제 성장을 위해서는 어쩔 수 없는 희생으로 여길 것이다. 현재 직장인 대다수(62.9퍼센트)가 우울증으로 고생하는 상황에서 그 책임을 사회의 문제로 보지 않고 각 개인의 유약함으로 보는 것 자체가 심각한 문제라고 할 수 있다.

구성원 다수가 정신 질환으로 고생하는 사회에서 차등화를 더 강화하면 성장 동력이 높아지기보다는 오히려 더 저하될 것이다. 설사 차등화의 강화가 성장에 도움이 된다하더라도 다수 직장인들의 정신 질환을 초래하는 그러한 성장의 강요는 다시 생각해야 마땅한 것이다.

우울증은 무엇일까

요즘 주변에서 우울함과 무력감에 빠진 사람들을 쉽게 발견할 수 있다. 대부분 한두 번씩은 자신이 우울증에 걸린 게 아닌지 의심한 적이 있을 정도다. 이렇게 우울증은 우리에게 익숙한 존재인데, 우울증에 대한 편견 때문에 적절한 치료와 상담을 미루고 방치하는 경우가 많다. 이에 우울증에 대한 전문적 지식과 의학적 견해에 대해 알아보고자 한다.

 

Stress

우울증의 의미

요즘 많은 사람들이 ‘우울증(憂鬱症)’으로 고통받고 있다고 한다. 임상적으로 사용하는 우울증의 정확한 의미는 ‘우울장애(憂鬱障碍, depressive disorder)’이다. 의학교과서에 나오는 우울증(우울장애)의 정의에 의하면, 우울증이란 기분의 저하 또는 흥미의 상실을 특징으로 하는 기분장애의 한 종류를 가리키는 말이다. 우울증은 단순히 기분 증상만 나타나는 것이 아니고 사고, 행동, 수면, 식욕 등 여러 가지 정신 기능과 신체 기능에 포괄적인 장애를 수반하는 특징을 가지고 있다.
세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 사망률과 유병률을 같이 고려하여 발표한 질병의 전반적 부담 정도(global burden of disease)에 의하면 우울증은 1990년에는 모든 질환 중 4위였지만, 2020년에는 허혈성 심장질환에 이어 2위가 될 것으로 예상한다. 일반적으로 서양에서는 여자의 경우 10~25%, 남자의 경우 5~12% 정도가 평생에 한번 이상은 주요우울장애에 걸릴 위험이 있다고 알려져 있다. 우리나라에서 전국적으로 조사된 주요우울장애의 평생유병률은 이보다 적은 편이나 대체로 성인 인구의 5% 가량이 일생에 어느 시기엔가는 분명히 우울증에 빠지게 된다는 것이 공통된 견해이다.
현재 가장 널리 통용되고 있는 우울증의 진단 기준은 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA)가 만든 ‘정신장애의 진단과 통계 편람(the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM)’에 제시된 것이다. 올해 5월에 5번째 판형(DSM-5)이 출간되었으나 우울증에 대해서는 이전의 판형(DSM-IV-TR)과 비교하여 큰 차이는 없다. DSM에 수록된 우울증 진단명 가운데 대표격이라 할 수 있는 주요우울장애(Major Depressive Disorder, MDD) 진단의 원형적인 측면을 요약·정리해 보면 다음과 같다.

우울한 증상이란 크게 우울한 기분, 흥미나 즐거움의 저하, 식욕과 체중의 변화, 수면의 변화, 초조감 혹은 지체감, 피로와 활력의 상실, 무가치함이나 죄책감, 사고와 집중력의 감소, 반복적인 죽음에 대한 생각을 말한다. 이러한 증상들이 ①충분한 정도로(적어도 5가지 이상) ②충분히 긴 기간 동안 지속적으로(적어도 2주 내내 하루 종일) ③충분히 심한 정도로(평소에는 잘하던 일을 수행하지 못하게 되는 정도) 나타난다.

이렇게 보면 우울증이란 흔히 이야기하는 단순히 기분이 우울한 정도의 차원을 넘어서 동시다발적이면서 매우 심한 상태임을 알 수 있을 것이다. 이러한 이유로 인해 우울증은 스트레스에 대한 자연적인 반응이 아닌 정신장애로 간주된다.
하지만 우울증은 사회문화적 차이, 그리고 개인차의 영향을 크게 받으므로 사람마다 나타나는 우울증 증상이란 위에서 언급한 몇 가지 대표적인 증상들보다 훨씬 다양할 수 있다. 특히 서양에 비해 한국에서 두드러지는 우울 증상은 흉복부 불편감, 두통, 근육통, 신경통 등과 같은 신체적 통증 내지는 불편감으로, 우리나라의 우울증 진단에는 이러한 신체 증상들을 상당히 고려하고 있다.

우울증의 원인

우울증의 원인은 매우 다양하고 복합적이다. 타고난 요인도 있을 수 있고, 태어나서부터 지금까지 살면서 겪었던 일들이 모두 관여하고 있을 수도 있다. 즉 우울증의 원인은 사람에 따라 각양각색이다. 그렇기 때문에 일률적으로 말하기는 힘들지만 뚜렷한 유발 요인이 존재하는가, 그렇지 않은가에 대한 여부를 가지고 우울증을 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다.

· 직접적인 유발 요인에 반응하여 생기는 우울증 (반응성 우울증)
· 겉으로 보기에 특별한 유발 요인 없이 생기는 우울증 (내인성 우울증)

여기서 유발 요인이란 흔히 말하는 스트레스이다. 이미 많은 사례들을 통해 인생 중의 특정한 사건이 우울증을 유발한다는 것이 증명되었다. 주로 사별이나 이혼 등으로 사랑하는 상대를 상실했거나 대인 관계에서 갈등을 겪는 경우가 대표적이다. 신체 질환이나 과로로 인해 우울증이 찾아오는 경우도 종종 있다. 최근에는 실직이나 생활고 등 경제적 고충으로 인해 우울증에 걸리는 경우가 늘어나고 있는 것 같다. 스트레스로 인해 정신적 긴장과 불안이 지속적으로 누적되어 병적인 우울증으로 발전하는 것이다. 이를 외부의 스트레스에 반응하여 생기는 우울증이라 하여 ‘반응성 우울증(reactive depression)’이라고 부른다.
그러나 스트레스 자체만으로 우울증이 유발되는 것은 아니라는 주장도 있다. 대수롭지 않은 사건에도 심한 우울증에 빠지는 사람이 있는가 하면, 심한 스트레스를 겪고 나서도 별 탈 없이 지내는 사람이 분명 존재하기 때문이다. 힘든 상황으로 인해 겪는 괴로움 자체보다는 그런 상황에 대하여 병적으로 반응하는 것이 더 문제가 된다는 것이다. 이는 원래부터 우울증에 잘 걸리게끔 되어있는 사람이 있다는 추정도 가능하게 한다. 이렇게 겉으로 보기에 특별한 유발 요인이 없이 저절로, 혹은 아주 사소한 스트레스에 반응하여 발생하는 우울증을 ‘내인성 우울증(endogenous depression)’이라고 한다. 내인성 우울증은 미처 알아차리지 못하고 있는 무의식적인 갈등에 의해 유발되는 것일 수도 있고, 어린 시절에 받은 스트레스 경험의 기억이 사라지지 않고 계속 자극을 줌으로써 촉진되는 것일 수도 있다. 그런데 의학이 발달하면서 이러한 우울증에는 뇌 자체의 기능이 저하되는 것이 큰 영향을 미치고 있다는 것이 밝혀졌다.
우울증의 원인으로 많이 언급되고 있는 세로토닌(serotonin), 노르에피네프린(norepinephrine), 도파민(dopamine) 등의 신경전달물질의 감소, 뇌혈관과 혈류의 장애, 코티졸(cortisol)과 같은 스트레스 호르몬, 사이토카인(cytokine)과 같은 각종 염증물질의 작용, 계절과 일조량 변화에 따른 멜라토닌(melatonin) 분비의 이상, 생리주기와 폐경과 연관된 에스트로겐(estrogen) 분비의 변동성, 신경성장과 재생에 관련된 인자(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)의 저하, 유전적인 취약성 등은 결국 뇌세포의 기능과 연결의 이상을, 더 나아가서는 퇴화를 매개한다는 것이다. 노인이나 환자들의 경우 신체적으로 갖고 있는 질환, 그리고 복용하고 있는 약물들의 영향들로 인해 2차적으로 뇌기능이 떨어지게 되는 경우도 많다. 다시 말해 어떤 외적 요인이나 내적 요인에 의해 뇌기능이 원활하게 유지되지 못하는 경우라면 모두 우울증이 발생할 가능성이 있다고 하겠다.
그런데 이러한 뇌기능 저하에는 체질적인 요소가 많이 관여하고 있다. 체질이란 외부 자극이나 변화에 대해 심리적·신체적으로 대응하는 능력인데, 타고나는 것을 기질, 길러지는 것을 성격이라고 한다. 뇌기능이 쉽게 떨어지지 않는 체질을 가진 사람은 스트레스에 저항력이 강하다. 우울증을 심리적인 괴로움에 대한 뇌의 반응이라고 본다면, 스트레스를 뇌가 어느 정도로 괴로움으로 받아들이는가, 그리고 그 괴로움을 뇌가 어느 정도 감당할 수 있느냐, 외부 환경적, 신체적인 요인에 뇌가 얼마나 좌우되는가 등에 따라 우울증으로 넘어가는가, 그렇지 않은가가 달렸다고 할 수 있다. 취약한 체질(diathesis)을 가진 사람이 스스로 감당할 수 없는 수준의 스트레스 상황에 부딪히게 되면 정신질환이 발병한다는 설명이 바로 ‘스트레스-체질 이론(stress-diathesis theory)’이다.
문제는 우울증에 취약한 사람의 경우 처음에는 스트레스로 인해 유발된 반응성 우울증이라고 해도 이때 받은 스트레스는 뇌에 비가역인 손상을 야기한다는 것이다. 그리고 이 변화가 결국 신경전달물질 체계나 신경세포 내의 신호체계를 변화시켜 신경세포를 감소시키거나 시냅스를 감퇴시킴으로써 나중에는 특별한 스트레스가 없이도 우울증을 쉽게 재발하도록 만든다. 물론 우울증의 원인을 전적으로 개인의 취약성으로만 돌리는 것은 어려우며, 사회적·대인 관계상의 환경적 요인들이 직접적인 스트레스를 증가시키거나 개인의 취약성을 증가시켜 우울증 발병에 기여하는 측면도 큰 부분을 차지한다.
이러한 관점들을 모두 종합해서 요약한다면, 우울증이란 대체적으로 ‘우울증에 취약한 체질을 가진 사람이 스트레스 사건에 의해 뇌기능이 탈진하여 우울증이 촉발되고 이러한 과정을 반복하면서 뇌의 변성을 계속 일으켜 만성적인 우울증으로 고착되는 것’이라고 정리해 보아도 큰 무리가 없을 것이다(위의 표 참조).

 

우울증의 경과

앞서 살펴본 바와 같이 우울증이 처음 발생할 때는 외부의 스트레스가 직접적으로 관여하는 경우가 많지만, 이후 재발은 뇌의 장기적 변화 때문으로 나타나는 수가 많다. 따라서 우울증이 재발하기 시작하면 고혈압과 당뇨병과 같이 만성적인 경과를 밟게 된다.
일반적으로 주요우울장애는 보통 며칠에서 몇 주에 걸쳐 나타나며, 치료하지 않으면 6~13개월 정도 지속되지만 치료하면 3개월 이하로 짧아진다. 최근에는 진단기준이 정립되고 효과적인 치료법들이 개발되면서 치료기간이 수 주일까지 단축되었다.
치료를 잘 받을 경우 우울증에 걸린 환자 가운데 대부분(60~70%)은 증상이 완전히 호전되어 우울증이 생기기 이전의 상태로 돌아갈 수 있다. 그러나 약 20~30% 가량의 환자들은 완전히 회복되지 않은 채 몇 달에서 몇 년 동안 우울 증상이 경도로 남아있게 된다. 5~10% 정도에서는 전혀 회복되지 않은 채 2년 이상 지속되기도 한다. 예전에 우울증이 생겼던 적이 있는 사람이 당시에 우울증에서 완전 회복이 되었는가, 그렇지 않았는가는 향후 이 환자의 예후를 예측하는데 중요한 변수로 작용한다. 완전히 회복되지 않은 우울증을 갖고 있으면 재발 확률이 증가하기 때문이다.
일반적으로 우울증을 처음 겪고 난 사람들 가운데 4명 중 1명은 6개월 이내에 다시 우울증이 찾아오게 된다. 기간을 보다 길게 잡으면 2년 내에는 30~50%, 5년 내에는 50~75% 정도 재발한다. 우울증 환자를 20년에 걸쳐 관찰해 보면 평균적으로 5~6회 가량 재발을 겪는 것으로 나타났다. 그리고 처음 우울증보다 나중 우울증이 그 기간이 길어지고 증상도 심해지는 경향이 있었다. 이렇게 우울증이 잘 재발되는 이유는 원래 우울증 자체가 재발하는 성질을 가지고 있고 우울증을 촉진하는 각종 스트레스가 늘어났기 때문이기도 하지만, 우울증 치료가 제대로 이루어지지 않고 있는 현실도 원인 중의 하나이다.
오늘날에는 우울증에 대한 효과적인 치료 방법들이 많이 개발되어 있지만 치료를 잘 받고 있는 사람은 생각보다 많지 않다. 이는 우울증이 여전히 과소평가되어 있다는 것을 의미한다. 많은 사람들이 우울증을 ‘질병’으로 인식한다기보다는 종교나 마음가짐으로 극복할 수 있는 ‘의지’의 문제로 보고 있다. 병원에 가는 것을 자신이 약하다고 인정하는 것이라고 생각하기도 한다. 의사들 역시 신체질환에 비해 정신질환에는 덜 민감한 편이기 때문에 우울증을 간과하는 경향이 있다. 이런 이유들로 인해 우울증으로 치료를 받는 사람들은 전체 우울증 환자의 10~25% 정도에 불과하며, 병원을 찾은 환자들 역시 어느 정도 증상이 호전이 되고 나면 스스로 치료를 중단하는 경우가 많다.

우울증의 치료

우울증은 여러 가지 생물학적 원인과 심리사회적 요인들이 복합적으로 작용해서 생기는 병이므로 원인만큼이나 다양한 치료 방법이 존재한다. 오늘날 우울증의 치료는 크게 심리적 괴로움을 스스로 처리할 수 있게 도와주는 심리적 치료와 뇌와 신체의 교란 상태를 안정화시키고 괴로움에 대한 뇌의 저항력을 증가시키는 신체적 치료로 나뉜다.
정신과 의사는 세 가지 측면에서 우울증 치료의 목표를 세우게 되는데, 바로 ①우울증의 증상을 발생 전으로 원상 복귀(remission)시키고 그 상태를 지속 유지(recovery)하며, ②사회적인 기능을 보존(preserved social function)하고, ③향후 재발을 방지하는 것(relapse prevention)이다. 이 세 가지 목표를 모두 달성하기 위해 가장 기본적으로 추천되는 치료방법은 항우울제(antidepressants)를 복용하는 것이다. 우울증의 증상을 호전시키는 데는 시간과 효율 면에서 아직까지 항우울제만한 것이 없으며, 우울증 환자 가운데 2/3 가량은 항우울제 치료를 적절하게 받기만 한다면 호전될 수 있다.
물론 우울증을 유발한 심리적인 원인을 내버려둔 채 항우울제로 우울증의 증상만을 호전시키는 것 아니냐는 비판도 있다. 하지만 항우울제가 개발되기 이전에는 우울증을 치료하는 데 너무 오랜 시간이 걸렸고 효과도 만족스럽지 못한 편이었다. 그러다가 1950년대 이후 각종 항우울제가 개발되자 우울증 치료에는 혁명과도 같은 변화가 생겼다. 항우울제는 그 종류에 따라 차이는 있지만 대체로 몇 주 안에 임상적으로 유의한 효과를 나타냈기 때문이었다. 특히 1980년대 들어 부작용을 크게 감소시킨 플루옥세틴(fluoxetine(Prozacⓡ))의 개발은 항우울제의 처방을 널리 촉진하는 계기가 되었다.
현재의 항우울제는 그 작용기전(機轉)에 따라 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressant, TCA) 계열, 선택적 세로토닌 재흡수 저해제(Selective Serotonine Reuptake Inhibitor, SSRI) 계열, 모노아민 산화효소 저해제(Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOI) 계열 등 크게 세 종류로 나눌 수 있다. 각각의 기전과 작용대상은 조금씩 다르지만 대체적으로는 신경세포 말단에 위치한 수용체에 작용하여 신경전달물질을 증가시키는 역할을 한다. 이들 항우울제는 우울감과 무의욕, 무기력, 불안, 초조감, 수면과 식사의 어려움 등과 같은 우울 증상에 효과적인데, 평균적으로 2주에서 한 달 정도 복용하면 효과가 나타나며, 증상이 호전된 이후에도 재발 방지를 위해 6개월 이상 계속 복용하는 것이 권장된다.
한편 항우울제는 기분증상과 무관한 여러 가지 신경수용체들에도 동시에 작용하므로 뜻하지 않은 부작용이 나타날 수도 있는데, 일반적으로는 오심, 변비, 배뇨장애, 진정 혹은 각성, 체중증가 혹은 감소, 두통, 어지럼, 성욕감퇴, 사정지연과 같은 부작용들이 보고되어 있다. 많은 분들이 항우울제의 부작용을 걱정하는데 반드시 그럴 필요는 없다. 흔히 복용하는 타이레놀과 같은 약도 첨부된 설명서를 읽어보면 무수히 많은 부작용들을 열거하고 있음을 알게 될 것이다. 가장 궁금해 하는 약물 의존성에 대해서도 항우울제의 경우 가능성이 거의 없다고 보아도 무방하다. 항우울제의 부작용은 약의 종류에 따라 아주 다양하고, 같은 약이라고 해도 복용하는 사람의 특성에 따라 달라지므로 의사는 약물의 특성과 부작용, 환자의 증상을 잘 고려하여 적합한 처방을 선택한다.
일반적으로는 항우울제를 복용하면서 환자의 상태에 따라 다양한 치료를 병행하게 된다. 우울증의 치료에 효과가 있는 것으로 의학적인 검증을 받은 다른 치료법들은 다음과 같다.

· 전기경련요법(Electroconvulsive Therapy, ECT)
· 반복적경두개자기자극요법(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)
· 정신역동치료(Psychodynamic Psychotherapy)
· 인지행동치료(Congnitive Behavioral Tharapy, CBT)
· 대인관계치료(Interpersonal Therapy, IPT)
· 마음챙김명상에 기반한 인지치료(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)

이들 가운데 항우울제치료와 함께 전기경련요법, 반복적경두개자기자극요법은 신체와 뇌 기능에 초점을 맞춘 치료이고, 정신역동치료, 인지행동치료, 대인관계치료, 마음챙김명상에 기반한 인지치료 등은 심리적인 요인에 초점을 맞춘 치료이다. 이런 우울증 치료를 받으면서 신체적 활동을 증가시키는 것이 큰 도움이 된다. 따라서 어느 정도 기력과 의욕이 증가한 사람에게는 하루 30분 이상의 도보 운동을 적극적으로 권장하고 있다. 적절한 운동을 통해서 향상된 신체적 컨디션이 우울증 치료에 선순환적으로 작용하는 경우가 매우 많기 때문이다. 신체적 활동을 원활하게 유지하는 사람에서 우울증이 새롭게 발생하거나 우울증이 재발하는 비율은 그렇지 않은 경우에 비해 매우 낮다.
이처럼 다양한 치료방법들이 존재하지만 우울증 치료에 있어 무엇보다 중요한 것은 바로 의사와 환자가 서로 힘을 합하는 것이다. 의사는 최선을 다해서 환자를 치료하고 환자는 의사를 전적으로 신뢰해야겠지만 의사에게 모든 것을 맡길 수도 없고 맡겨서도 안 된다. 아무리 좋은 약을 처방하고 좋은 치료 프로그램을 제공한다고 해도 환자가 그것을 따라오지 않으면 큰 효과를 거두기 어렵다. 우울증은 기존의 치료방법을 잘 따르기만 하면 회복이 잘되는 질환이라는 점을 강조하고 싶다.

우울증이란?

우울증(憂鬱症, 영어: depression)은 감정을 조절하는 뇌의 기능에 변화가 생겨 ‘부정적인 감정’이 나타나는 병이며 전 세계 1억 명 이상이 앓고 있는 질환이다. 우울증의 본질은 생리학적, 해부학적 문제이고 부정적인 감정은 그런 인체 구조의 변화에 따른 결과에 해당한다. 일시적으로 우울한 기분을 느끼는 것은 ‘우울감’이라고 한다. 우울감의 원인은 대인관계 스트레스, 경제적 문제 등이 있다.

과학자들은 우울증의 원인을 밝혀내기 위해 노력하고 있지만 아직까지 정확한 발병 원인은 밝혀지지 않았다. 세로토닌과 멜라토닌은 우울증의 원인으로 지목되는 대표적인 물질들이고 이들뿐 아니라 도파민, 노르에피네프린 등 신경과 관련된 여러 가지 호르몬이 우울증에 영향을 미친다. 임신우울증, 산후우울증, 주부우울증, 계절우울증 등의 이름에서 알 수 있듯이 우울증의 발병은 내적·외적 영향을 받는다. 양극화이나 실업 등 사회구조적인 요인으로 우울증을 겪는 경우는 사회분위기의 시정이나 사회 안전망의 확충 등 공동체적 협력이 함께 이루어져야 온전한 치유에 이를 수 있다.

세로토닌은 뇌척수액에서 발견되는 신경대사물질로, 뇌를 순환하며 신경 전달 기능을 한다. 세로토닌은 감정 표현과 밀접한 관련을 가진 것으로, 이 물질이 부족하면 감정이 불안정해서 근심·걱정이 많아지고 충동적인 성향이 나타난다. 1970년대 과학자들은 세로토닌 결핍이 우울증과 밀접한 관련이 있다는 것을 밝혀냈다. 현재 우울증 치료제로 사용되고 있는 약에는 세로토닌이 재흡수 되는 것을 막아서 뇌 속에 더 오랫동안 머물도록 하는 것들이 많다.

우울증은 일반적으로 남성보다 여성에게서 2배 정도 많이 나타난다. 여성들은 일반적으로 남성보다 세로토닌 수치가 높은 것으로 나타나지만 여성은 세로토닌의 농도가 조금만 변해도 민감하게 반응하기 때문에 우울증에 걸릴 확률이 더 높다. 여성이 남성보다 민감하게 반응하는 이유는 월경 주기를 전후로 에스트로겐과 프로게스테론 등 여성 호르몬의 불균형이 뇌를 자극하여 세로토닌에 변화를 주기 때문이다.

멜라토닌은 인체의 생체 시계 역할을 하는 호르몬으로, 수면과 연관되어 있어 부족할 경우 불면증에 시달리게 된다. 멜라토닌은 수면욕 외에도 식욕, 성욕 등 생리 기능에 관여하기 때문에 부족할 경우 무기력증에 빠질 수 있다.

우울증은 정도에 따라 ‘경한 수준의 우울증’과 ‘중한 수준의 우울증’으로 나뉠 수 있다. ‘경한 수준의 우울증’은 우울증 진단을 받았으되 직업 활동 등 사회 활동에 문제가 없는 경우를 일컫는다. ‘중한 수준의 우울증’은 정신건강체계에서 다양한 우울증상이 지속될 경우 ‘우울장애’, 특정한 다수의 증상이 상당 기간 지속되는 경우 ‘주요우울장애’ 등으로 부른다.

‘마음의 감기’인 우울증은 당사자의 의지의 문제로 보거나 종교적 믿음 부족이라고 오해되지만 ‘주요우울장애’는 장애인 등록이 되는 정신장애이다. 장애인 복지법에서는 조현병(조현병), 양극성 정동장애(조울증)과 더불어 주요우울장애와 반복성 우울장애를 1년 이상 지속적으로 치료해도 호전의 기미가 보이지 않아 장애가 명확한 경우에 정신장애로 인정하고 있다.

원인

우울증은 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린 등 신경전달물질의 화학적 불균형으로 일어나게 된다. 그리고 생물학적, 심리학적, 사회학적, 약리학적, 병리학적 요인 등은 이러한 불균형에 영향을 미친다.

특히 어릴적 당한 사고, 폭행, 학대 등으로 인한 정신적 트라우마는 이후 성장하면서 우울증으로 발전될 확률이 8 ~ 10배 높다. 이유는 스트레스시 인간의 뇌에서 단백질의 손상이 일어나며 이를 신경영양인자를 통해 치료하지만, 정작 깊은 트라우마로 인한 우울증을 겪는 사람에게선 신경영양인자의 양이 정상인보다 떨어지기 때문이다.[10]

  • 여성은 남성보다 세로토닌 합성률이 낮아서 여성인 경우에 상대적으로 발병률이 높다. 스트레스를 받으면 인체는 세로토닌 사용량이 감소하는데, 여성인 경우 세로토닌이 상대적으로 쉽게 고갈되기 때문이다.
  • 가족력이 있는 경우에 상대적으로 발병률이 높다.
  • 스트레스를 쉽게 받는 성격이나 인지체계를 가지고 있는 경우에 상대적으로 발병률이 높다.
  • 스트레스가 많은 환경에 노출될 경우에 상대적으로 발병률이 높다.
    • 이기주의의 팽배, 급속한 산업화, 치열한 경쟁과 경쟁에서 낙오한 자들에 대한 사회안전망 부족 등은 우울증을 유발하는 원인이 된다.
  • 고혈압제, 항불안제, 마약, 중추신경흥분제 등과 같은 약물 복용이 원인이 될 수 있다.
  • 당뇨병, 췌장암, 내분비질환 등이 원인이 될 수 있다.

전조 증상

우울감, 무기력감, 불안, 흥미의 저하, 식욕장애, 수면장애, 자결 생각 등이 주요 증상이다.[9]

무가치감, 부적절한 죄책감 등이 있다. 집중력과 기억력이 떨어진다. 체중의 변화가 심각한 정도이거나 행동이 둔하고 느려진다. 만성 피로감, 불면증과 과수면증 등을 겪기도 한다. 두통, 소화불량, 목과 어깨결림, 가슴답답함 등의 신체증상도 나타난다.

심한 우울증의 경우 망상이나 환각 등 조현병 증세까지 동반하기도 한다.

진단 요소

미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 통계편람 5판 (DSM-5)에서는 우울장애(Depressive Disorders)군으로 분류되며, 이 중 주요우울장애(Major Depressive Disorder: MDD)를 통상적으로 우울증이라 칭한다. 주요우울장애의 DSM-5 진단 기준은 다음과 같다.

  • 1번과 2번 중에 하나는 반드시 포함되고, 다섯 가지 이상이 동일한 2주 동안에 나타난다.
    1. 거의 하루종일 우울한 기분이 거의 매일 이어지며, 이는 주관적 느낌 (예컨대 슬픔, 공허감, 아무런 희망이 없음)이나 객관적 관찰 소견(예컨데 자주 눈물을 흘림)으로 확인된다.
    2. 거의 하루종일 거의 모든 활동에 대한 흥미나 즐거움 감소된 상태가 거의 매일 이어짐.
    3. 체중 또는 식욕의 심한 감소나 증가
    4. 거의 매일 반복되는 불면이나 과수면
    5. 정신운동의 초조 (예: 안절부절 못함) 또는 지체 (예: 생각이나 행동이 평소보다 느려짐)
    6. 거의 매일 반복되는 피로감 또는 활력 상실
    7. 무가치감, 또는 지나치거나 부적절한 죄책감이 거의 매일 지속됨.
    8. 사고력 또는 집중력의 감퇴, 결정을 못 내리는 우유부단함이 심해져 거의 매일 지속됨.
    9. 죽음에 대한 생각이 되풀이되어 떠오르거나, 특정한 계획이 없는 자살 사고가 반복되거나, 자살을 시도하거나, 구체적인 자살 계획을 세움.
  • 임상적으로 의미있는 고통이나 대인관계, 직업을 포함한 주요 영역의 기능 저하를 일으킴.
  • 약물 등 섭취 물질이나 질병으로 인해 야기된 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 함.
  • DSM-5의 이전판인 DSM-IV(-TR)에서는 사별에 의한 것이 아니어야 한다고 정의하였으나, DSM-5에서는 삭제됨. 이는 사별 자체가 우울증을 야기하는 매우 중요한 요인이기 때문임. 사별, 경제적 몰락, 자연재해 피해, 중증 질환 등의 심각한 상실 (significant loss)이 있은 이후에 명백한 주요우울증상을 보인다면, 주요우울장애로 진단내릴 수 있음.

분류

  • DSM-IV(-TR)은 ‘기분장애(mood disorder)’ 군에서 ‘주요우울장애(MDD)’와 ‘양극성 장애(bipolar disorder)’를 분류하였다. 양극성 장애란 ‘우울증(depression)’과 ‘조증(mania)’ 또는 ‘경조증(hypomania)’이 번갈아 나타나는 경우를 가리키며, 여성이 남성에 비해 두 배 가량 흔하게 겪는 우울증과 달리 남성과 여성의 발생빈도가 비슷하다.[13][14][15] 조증이나 경조증을 겪었던 환자는 언젠가 우울증이 반드시 한 번 이상 나타나게 되므로, 아직 주요우울 삽화 (Major Depressive Episode: MDE)를 겪은 적이 없더라도 조증, 경조증 경험만으로도 양극성 장애를 진단한다. DSM-5는 기분장애라는 진단군을 없애고, 우울장애군(depressive disorders)과 양극성 및 관련 장애군 (bipolar and related disorders)으로 나누어 양극성 스펙트럼 장애 (bipolar spectrum disorders)라는, 보다 폭넓은 개념을 수용하였다.
  • ‘우울증’은 ‘반응성우울증(reactive depression)’과 ‘내인성우울증(endogenous depression)’으로 나눌 수 있다. 외부의 구체적 사건에 대한 반응으로서 나타나는 우울증을 ‘반응성 우울증’이라고 한다. 외부의 구체적 자극이 없는 상황에서 개인의 고유한 특성으로 인해 나타나는 우울증을 ‘내인성 우울증’이라고 한다.[15] 하지만, 이러한 구분은 DSM 체계에 포함되어 있지 않은데, 이는 임상적으로 내인성과 외인성을 구분할 수 있는 지표가 없기 때문이다.
  • ‘우울증’은 ‘주요우울증(major depression)’과 ‘경도우울증(minor depression)’으로 나눌 수 있다. 우울감과 절망감, 흥미나 쾌락의 현저한 저하, 저하되거나 증가된 식욕과 체중, 수면양의 감소나 증가, 신체적 초조 또는 활동 속도의 지체, 성욕의 상실이나 피로감, 부적절한 죄책감과 책임감, 무가치감, 집중력의 저하 또는 우유부단함, 죽음이나 자살에 대한 생각 등이 2주 이상 지속되고, 사회적·직업적으로 장애를 일으키면 ‘주요우울증’이라고 한다. ‘주요우울증’과 증상은 비슷하되, 그 정도가 경하거나 지속시간이 짧아서 사회적·직업적으로 장애를 일으키지 않으면 ‘경도우울증’이라고 한다.[16][17] DSM 진단체계에서는 이를 ‘주요우울장애(MDD)’와 그 정도는 경하면서 2년 이상 지속되는 ”지속성 우울장애(기분부전증){persistent depressive disorder (dysthymia)}’로 나누었다.[18] DSM-5에는 증상의 종류와 정도, 기간 등의 문제로 이 두 가지 진단기준에 해당하지 않는 우울 증후군들을 진단할 수 있는 진단기준도 함께 제시하고 있다.[18]
  • ‘계절성 정동장애(seasonal affective disorder)’라는 개념이 있는데, 가을과 겨울에 우울해지는 ‘겨울철 우울증’과 여름에 우울해지는 ‘여름철 우울증’ 등으로 나타날 수 있고, ‘겨울철 우울증’이 비율이 높다.[19] 일반적으로 봄 여름에는 조증, 경조증 발생이 많은 편이다. DSM-5 진단체계에서는 계절성 정동장애가 별개로 정의되어 있지 않고, 우울장애 및 양극성장애 진단시 “계절성 동반 (with seasonal pattern)”이라는 명시어를 붙이도록 한다. (예: major depressive disorder, with seasonal pattern)
  • ‘합병증으로서의 우울증’이 있다. 암, 심장질환, 뇌경색 등을 앓는 환자의 경우에 우울증을 앓을 수 있다. ‘합병증으로서의 우울증’은 그 치료가 간과될 가능성이 많은데, 이는 우울증의 신체적 증상이 내과질환의 증상과 비슷하기 때문이다. 한편, 이런 ‘합병증으로서의 우울증’은 치료할 때 약물 상호작용의 가능성에 대해 고려해야 한다.
  • 우울증이 있는데도 겉으로 드러나지 않는 ‘가면 우울증(masked depression)’이 있다. 다양한 신체적·정신적 증상이 두드러져 우울 증상이 가려져 버리는데, ‘가면 우울증’의 대표적 증상으로는 두통·어지럼증과 같은 ‘신경학적 증상’, 목ㆍ어깨ㆍ허리 통증과 같은 ‘골ㆍ근육계 증상’, 불안·불면증·심계항진 등과 같은 ‘생리적 각성 증상’, 구역질·소화불량·과민성대장증상 같은 ‘위장 증상’, 잦은 배뇨나 배뇨 불편감 같은 ‘비뇨기 증상’ 등이 있고, 이런 증상들은 특별한 질환이 없는데도 나타난다.
  • ‘청소년 우울증’, ‘임신 우울증’, ‘산후 우울증’, ‘갱년기 우울증’, ‘주부 우울증’, ‘노인 우울증’ 등이 있다.
  • 신체 증상을 동반하는 우울증인 ‘화병’이 있다.

치료 방법

우울증은 80% ~ 90%가 치료되어 관리할 수 있는 질환이다. 전문가와의 상담은 우울증 치료의 첫 관문이다. 그 치료방법으로는 약물 치료, 정신 치료, rTMS 등이 있다.[9][22][12]

약물 치료

약물에는 항우울제, 항불안제, 갑상선 호르몬 제제, 기분 안정제, 조현병 치료제 등이 있다. 이 약물들은 신경전달물질의 조절에 관여한다. 주로 사용되는 약물은 항우울제이다. 조현병 치료제는 흔히 조현병(구 정신분열병) 치료에 사용하지만, 우울 증상이 특히 심하거나, 불면증이 잘 치료되지 않거나, 망상이 동반되는 경우, 조울증 등 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 쓰일 수 있다.

항우울제로는 아미트립틸린등 삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressants: TCAs)와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(이하 SSRI), 세로토닌-노르에페네프린 재흡수 억제제(이하 SNRI) 등을 들 수 있다. 아미트립틸린은 노르에피네프린이 시냅스 전 뉴런으로 재흡수되는 것을 억제하여 신경전달물질의 활성 수명을 연장하도록 하고, 세로토닌 재흡수 억제제는 시냅스로부터 세로토닌을 제거하는 것을 억제해 시냅스 후 뉴런에서 세로토닌 관련 활성이 증가하여 항우울작용을 한다.

조현병 치료제 중 일본 오츠카제약이 개발한 아리피프라졸(aripiprazole) 성분의 도파민 부분 효능제인 ‘아빌리파이’가 체중 증가 및 추체 외로 장애 등 운동 및 대사 장애의 부작용이 적은 효과적인 조현병 치료제로, 조현병(정신분열병)을 비롯한 양극성 장애의 급성 조증에도 효과를 나타내어 정신 질환의 광범위한 치료가 가능하다. 아리피프라졸을 비롯한 그 외에도 영국 아스트라제네카사의 조현병 치료제 ‘쎄로켈 XR(푸마르산 쿠에티아핀 서방형 제제)'(푸마르산 쿠에티아핀, quetiapine extended-release)도 성인의 우울증 치료를 위한 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 승인을 얻었다. 이 외에도 올란자핀(olanzapine), 아미설프라이드(amisulpride), 지프라시돈(ziprasidone) 제제 등이 우울 증상의 부가 요법제로 쓰일 수 있다.

부작용[편집]

삼환계 항우울제인 트라조돈과 노르아드레날린 특정 세로토닌 사환계 항우울제(NaSSA)인 미르타자핀(mirtazpine) 등 진정 효과가 강한 약물들은 안전성, 부작용 등의 문제가 제기되고 있는데, 특히 고령자가 복용할 경우에 뇌졸중 발견이 늦어지거나 넘어져 골절될 위험이 있어, 이때문에 사망 위험까지 높일 가능성이 있으므로 나이 든 사람들에게 처방시 주의해야 한다. 또한, 조현병 치료제 중 비정형 항정신병제제(푸마르산 쿠에티아핀, 아리피프라졸)의 경우 일부 제제와 병용 투여시 다양한 부작용이 나타날 수 있다. 이에 식약처 관계자는 “어떤 약물이건 부작용이 없을 수는 없다”며 “이들 약물에 대한 안전성 등에 문제가 생긴다면 조치하겠다”고 말하였다.[23] 약물 부작용은 정도의 차이가 있을 뿐 피할 수 없는 것으로, 이는 약리학적 효과에 필연적으로 동반되는 것이다. 따라서, 치료 초기에는 환자의 증상과 조건에 따라 적절한 약물과 용량을 찾기 위한 기간이 필요할 수 밖에 없다. 부작용으로 의심되는 현상이 생길 경우, 즉각 정신건강의학과 전문의를 찾아가 상의하여 약물 변경을 고려하는 게 바람직하다.

정신치료(심리치료)

정신치료에는 인지체계 교정을 위한 ‘인지치료’, 대인관계 기술을 위한 ‘대인관계치료’, 반복되는 패턴의 갈등 양상 이면에 숨은 무의식(잠재의식)의 문제를 분석하는 ‘정신역동치료’ 등이 있다. 그 외에 ‘집단치료’, ‘가족치료’ 등이 있다.

약물 치료에 대해 막연한 저항감을 가진 환자들이 “심리치료”를 찾으면서 “마음 속에 있는 말을 쏟아내고 툭 털어놓으면 좋겠다”라고 하는 경우가 종종 있다. 정신치료에 대해 일종의 마술적 기대나 환상을 갖고 있는 경우가 많은데, 정신치료는 전지전능한 치료자가 마술이나 수술처럼 아픈 부위를 낫게 해 주는 것이 아니라, 내담자와 치료자가 함께 문제가 되는 부분을 탐구하고 해결책을 찾아가는 과정이다. 따라서, 준비가 되지 않은 환자는 정신치료 때문에 오히려 더 큰 스트레스를 받을 수도 있으며, 치료 방식이나 스타일이 잘 맞지 않는 치료자를 만나면 더 크게 좌절하기도 한다. 요컨대, 정신치료(심리치료)를 받는 것은 좋으나, 적절한 약물 복용을 병행하는 것이 바람직하며, 단기간에 씻은 듯이 낫게 해 줄 것이라는 기대는 버리는 것이 좋다. 또한, 치료자가 마음에 들지 않는다고 해서 치료를 아예 포기하지 말고, 나와 잘 맞는 치료자를 찾기 위해 시대하는 것이 좋다.

기타

  • 신체 활동, 운동 등은 우울 증상을 완화시킬 수 있다.

탄수화물 섭취는 우울 증상을 완화시킬 수 있다. 탄수화물은 췌장으로부터 ‘인슐린’ 분비를 촉진시키고, 이 ‘인슐린’은 간이나 근육의 아미노산을 혈액으로 내보내게 되는데, 이 때 나오는 ‘트립토판’이라는 아미노산은 뇌혈관 장벽을 통과해 뇌신경세포에 들어가 ‘세로토닌’을 만드는 원료로 사용된다.

기타

자존감과의 관련성

자존감(self-esteem)은 자신이 사랑받을 만한 가치가 있는 소중한 존재이고 어떤 성과를 이루어낼 만한 유능한 사람이라고 믿는 마음이다.[25][26] 자존감이라는 용어는 미국의 의사이자 철학자인 윌리엄 제임스가 1890년대에 처음 사용하였다. 윌리엄 제임스는 자존감의 상처가 우울증으로 이어지고 자살에 이르게 할 수 있다고 주장하였다.

서울대병원 강남센터 정신건강의학과 교수 윤대현은 “자존감은 자신에 대한 평가이고 다분히 주관적이다. 자존감 수치가 떨어져 경고등이 들어온다고 해도 실제로 내가 엉망인 사람은 아닐 수 있다. 자존감은 ‘내가 이룬 것’에서 ‘내가 목표로 한 것’을 뺀 값이 클수록 높아진다. 자신의 목표가 지나치게 높으면 이 수치가 마이너스로 떨어져 자존감을 느끼기 어렵게 된다. 목표를 낮게 잡는 것이 대안이 될 수 있다. 목표가 낮기에 작은 성취에 만족하고 주변의 비판에도 자존감 시스템이 안정을 유지할 수 있다”라고 말했다.

서비스업과의 관련성

2009년 녹색병원 노동환경건강연구소가 민간서비스산업노조연맹의 의뢰를 받아 국내 한 대형유통사 직원 2902명을 조사한 결과, 49.7%(1413명)가 우울증상을 앓고 있는 것으로 조사됐다. 특히 심리치료가 필요한 중등도 증상은 11.9%, 고도 우울증상을 보이는 이들은 8.1%나 됐다. 경한 증상은 28.7%였다.

증권업과의 관련성

2007년 대한산업의학학회가 증권업 소속 노동조합원 대상으로 온·오프라인 설문조사 결과 18.5%에 달하는 응답자가 중증도 이상의 우울상태에 있는 것으로 조사됐다.[29]

저소득과의 관련성

2005년 대한민국 광주 서구정신건강센터와 대한신경정신의학회 광주·전남지부가 공동으로 저소득(저임금) 취약계층 165명(일반시민 8명 포함)을 대상으로 우울증 척도(BDI)를 조사한 결과 45%가 우울증을 앓고 있거나 위험군으로 분류됐고 이 중 심한 우울증으로 판명된 검사자가 전체의 25%인 42명(BDI 63점 중 24점 이상), 위험군으로 분류되는 중증도 우울증이 20%인 33명(16∼23점)으로 조사됐다.

어린 시절과의 관련성

영국 런던 왕립대학 안드리아 더니지 박사가 주도적으로 참여한 연구진이 2만 3000여 명이 포함된 26건과 관련된 연구를 분석한 결과, 어린시절 학대를 경험한 우울증 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 우울증 지속과 재발 가능성이 두 배 정도 높은 것으로 나타났다.[31]

해고노동자와의 관계

고려대학교 의과대학 강승섭 교수가 쌍용자동차 해고노동자들과 복직자들의 건강을 조사해보았다. 복직자들의 정신건강이 해고노동자들보다 40%나 좋았다. 현재 쌍용자동차 해고노동자들과 가족들은 2015년 현재,26명이 자사, 지병악화등으로 죽을만큼 극심한 고통을 받고 있으며, 비해고노동자들과 가족들도 해고노동자, 가족들과의 관계가 끊어지는 등의 고통을 받고 있다.

해고자들은 75.2%가 최근 1년간 우울 및 불안장애를 겪었지만, 복직자 중 유사한 증상을 경험한 이들은 30.3%였다. 복직자 ㄴ씨는 “회사 밖에 있을 때는 비정규직으로 이런저런 일을 하다보니 가정에도 문제가 생겼다”며 “하지만 지금은 공장에 돌아가 일하면서 금전적인 문제도 해결되고, 심리 상태도 안정돼 외려 몸이 좋아진 것 같다”고 말했다. 복직자 ㄷ씨는 “해고자 시절에는 금융기관으로부터 독촉이 들어오는 등 스트레스 받을 일이 많았는데 복직 뒤엔 아무래도 그런 게 줄어 마음이 편하다”며 “다만 공장 안에서 해고자들을 지켜봐야 하는 상황은 너무 안타깝다”고 말했다.

 

따라서 해고는 엄격하게 규제해야 하고, 해고를 할 경우에는 강력한 사회안전망을 만들어 이전 직업과 소득수준이 비슷한 일자리로 이동되도록 해야 한다.

다른 질환과의 관련성

  • 뇌졸중
미국 브리검여성병원 연구팀이 뇌졸중 병력이 없는 중년 여성 8만 5천여 명을 조사한 결과, 우울증이 있는 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 뇌졸중에 걸릴 위험이 29% 높은 것으로 나타났다.
  • 관절염
우울증이 있는 환자는 우울증이 없는 환자에 비해서 같은 무릎 관절염의 정도가 같다 하더라도 심한 무릎증상을 보일 가능성이 무려 5.9배나 높은 것으로 나타났다.
2011년 서울대학교암병원이 암병원 개원 이후 암환자들을 대상으로 ‘자가진단 서비스’를 통해 통증, 우울증 현황을 조사하였는데 ‘자가진단 서비스’ 를 이용한 환자 76%가 전문의의 도움이 필요로 하는 우울증이 있는 것으로 나타났다.
  • 기타
우울증은 당뇨병, 고혈압, 심장질환 등의 질환과 동반될 가능성도 높았다.

국가별 현황

 현재 이 문단은 주로 대한민국에 한정된 내용만을 다루고 있습니다. 다른 국가·지역에 대한 내용을 보충하여 문서의 균형을 맞추어 주세요. 내용에 대한 의견이 있으시면 토론 문서에서 나누어 주세요. (2011년 11월 15일에 다른 국가·지역에 대한 내용의 추가가 요청되었습니다.)

대한민국

건강보험심사평가원이 2005년부터 2009년까지 5년 간 우울증에 대한 자료를 분석한 결과, 우울증의 진료인원과 총 진료비가 각각 연평균 4%, 10.4% 증가한 것으로 나타났다. 진료인원은 2005년 43만 5000명에서 2009년 50만 8000명으로 7만 3000명이 증가한 것으로 나타났다. 이는 연평균 약1 만8000명씩 환자수가 증가하고 있는 것이다. 특히 노인들(70대 이상)의 연평균 증가율을 분석한 결과, 13.6%로 가장 높게 나타나 발병이 급격한 증가세를 기록하고 있다.[23]

사회적 인식

우울증은 ‘마음의 감기’와 같다. 현재로서 감기 바이러스는 완치될 수 없고, 증상이 나타날 때마다 약물치료를 통해 증상을 완화 시킬 수 있다. 우울증도 감기와 같이 한번 증상이 나타나면 완치가 되기 힘드며, 한번 증상이 나타났다면 후에 재발을 막기 위해 평상시의 노력이 매우 중요하다. 감기 환자가 존중을 받듯이 우울증 환자도 존중을 받아야 하는데, 대한민국 사회에서는 우울증 환자에 대한 차별의식이 존재한다. 국내에서는 물론이고 해외에서도, 이러한 차별의식이 문제를 악화시키는 측면이 있다고 지적하고 있다.[37]

2011년 7월 7일, 인터내셔널 헤럴드 트리뷴(IHT)는 한국사회의 정신병리 현상을 심각한 어조로 소개했다.[38]

한국에서는 체면을 중시하는 문화와 급속한 산업화로 자살률이 치솟고 있지만, 전문적인 정신ㆍ심리 상담 치료를 기피하는 분위기가 여전하다. 한국에서는 매일 30여 명이 자살로 생을 마감하는데, 한국의 인구대비 자살률은 미국의 3배 수준이고, 지난 10년 간 일면식도 없는 사람들이 인터넷을 통해 만나 동반 자살을 하는 현상도 크게 늘었다. 최근 몇 주간 대학총장, 아이돌 그룹 리더, 스포츠뉴스 아나운서, 축구선수, 대학생, 교수 등이 잇따라 스스로 목숨을 끊는 등 한국에서 정치인, 기업인, 연예인 등의 자살은 일상사가 되었을 정도이다. 자살의 80% ~ 90%는 우울증의 결과로 추산되고 있다. 이렇게 상황이 심각하지만, 최신 기술과 유행의 ‘얼리 어답터’인 한국에서 유독 서구식 상담 치료만큼은 확산되지 못하고 있다.

2011년 6월 22일, 한국보건의료연구원은 대한민국 사회에 심각한 문제로 대두된 우울증과 자살에 대한 대책 마련을 위해 기존의 연구들과 전문가들의 의견을 종합해 ‘국내 우울증의 질병부담과 치료현황’을 분석한 결과를 발표하였다.[39]

평생 한 번이라도 우울증을 앓은 사람이 전체 인구의 5.6%(약 200만 명)에 달하는 것으로 나타났다. 현재 우울증을 앓고 있는 사람도 전 국민의 2.5%(약 100만 명)에 이른다. 하지만 정신과 등에서 우울증 치료를 받고 있는 환자 수는 29만 명에 그쳤고, 이 중에서 지속적으로 치료를 받는 사람은 15만 명(15%)에 불과한 실정이다. 우울증은 2주 이상 우울 증상이 지속되어 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 질환이지만, 누구나 앓을 수 있고 치료도 얼마든지 가능하다. 하지만 ‘정신 질환’이라는 편견때문에 방치되면, 자살 등 심각한 문제로 이어질 수 있다.

2011년 6월 3일, 건강보험공단에서 ‘우울증과 자살’이라는 주제로 세미나가 열렸다. 이 세미나에서 서울특별시 자살예방센터 팀장 이구상은 다음과 같이 말했다.[40]

우울증은 자살에 가장 큰 영향을 미치는 요인이지만, 대상이나 상황에 따라 자살에 영향을 미치는 주 요인은 얼마든지 달라질 수 있기 때문에 다양한 관점에서 자살을 이해하려는 노력이 필요하다. 그리고 정신과 치료를 받게 되면 취직, 결혼, 보험가입 등 여러 면에서 불이익이 생긴다는 오해들로 인해 정신과 치료를 기피하는 경향이 있는데, 이것이 자살의 시도와 계획을 증가시키고 있다.

징병제와 우울증

대한민국 육군 군인

대한민국은 징병제와 모병제를 동시에 시행하는 국가이다. 징병제는 여러가지 장점과 단점이 있는 제도이다. 징병제는 개인의 결정권이 박탈된 상태에서 국가의 명령에 의해 군인이 되는 제도이고, 구타나 가혹 행위와 같은 인권 침해의 비율이 모병제보다 높은데, 이는 병사들이 우울증을 겪을 확률을 높인다.

대한민국 국회 보건복지위원회 위원 주승용은 국방부로부터 제출받은 자료를 토대로 장병들의 정신신경용제(CNS 처방 의약품) 사용 실태를 파악하였다.

2010년, 장병 10만 명당 12.6명이 항우울제 및 조현병 치료제 등 정신신경용제(CNS 처방 의약품)를 약 100만 정(약 2억 5800만 원)을 복용한 것으로 나타났다. ●육군 •1군 5만 정(1500만 원) •2군 0정 •3군 5000정(700만 원) ●해군 1만 2000정(800만 원) ●공군 476정(70만 원) ●국군의무사령부 93만 정(2억 2700만 원)

사용된 CNS(중추 신경계) 의약품 중에서 향정신성 불면증 치료제인 ‘스틸녹스(졸피뎀)’는 4200개 사용되었다. 육군 중에서 1군과 2군, 그리고 해군과 공군은 불면증 치료제 사용 실적이 전혀 없었고 3군은 알 수 없는 불면증 치료제 사용이 나왔다. 향정신성의약품이란 마약류관리법에 따라 마약, 대마와 함께 ‘마약류’로 분류되며, 인간의 중추신경계에 작용하는 것으로서 오용 또는 남용할 경우 인체에 현저한 위해가 있다고 인정되는 의약품이다. 식약처는 ‘스틸녹스(졸피뎀)’를 복용하면, 우울증 환자의 자살 충동, 환각, 괴기한 행동 등의 부작용이 나타날 수 있다고 경고하고 있다. ‘스틸녹스(졸피뎀)’는 오남용 등 우려의 소지가 있는 불면증 치료제로, 신중하게 사용해야 할 마약류관리에 관한 법률에 따른 향정신성의약품인 것이다.

이 실태 조사를 통해 주승용은 장병들이 제대로 된 정신건강의학과 치료를 받았는지 의구심을 드러내었는데, 경험이 부족한 의사가 장병들에게 자살 충동을 불러올 수 있는 항우울제도 마구잡이로 처방한 것은 아닌지, 이것이 군대 내의 자살율 증가를 가져온 것이 아닌지 등에 대해 의혹을 제기하였다. 대표적인 항우울제와 비정형 조현병 치료제인 ‘푸로작(플루옥세틴)’과 ‘졸로푸트(설트랄린)’, ‘렉사프로(에스시탈로프람)’, ‘쎄로켈(푸마르산 쿠에티아핀)’, ‘아빌리파이(아리피프라졸)’는 18∼24세 청년들에게 자살 충동, 불안, 신경과민, 안절부절증, 추체 외로계 장애(EPS) 등을 유발할 수 있는 의약품이기 때문이다.

사례

2011년 12월 9일, 선임병들로부터 따돌림과 모욕 등 부당한 가혹행위를 받아 후임병이 자살한 경우 국가가 이를 배상해야 한다는 판결이 나왔다.

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헤밍웨이 우울증 치료하던 전기경련요법 현재는

70년 넘게 심각한 우울증을 치료하는 데 쓰여 온 전기경련요법은 효과가 뛰어났지만 그 효과를 일으키는 기전은 불명확했다. 최근 뇌영상 연구를 통해 그 실마리가 조금씩 풀리기 시작하고 있다. 전기경련요법은 어지간한 약물보다 역사가 오래되었고 안전한 치료 방법으로 발전해왔지만 한편에선 여전히 비인도적 치료로 잘못 인식되곤 한다. 그 오해와 진실, 역사를 살펴본다.

» 근이완제를 투여하고 마취한 뒤 시행되는 요즘의 전기경련요법 장면. 출처/ http://www.youtube.com/watch?v=W8Ypt-vKI2U

릴 적에 소설가 어니스트 헤밍웨이의 <노인과 바다>를 읽은 소감은 ‘허무하다’였다. 허무하다란 뜻도 잘 모를 때였으니 조금 더 솔직한 느낌을 요즘 식으로 표현하면 ‘이건 뭥미?’였을 테다. <노인과 바다>의 줄거리는 많은 사람이 익히 아는 것처럼 84일 동안 물고기를 잡지 못하던 노인 산티아고가 홀로 거대한 청새치와 나흘 밤 동안 외로운 싸움을 벌여 승리했으나, 상어가 청새치를 물어뜯는 바람에 결국 머리와 등뼈만 앙상하게 남은 청새치만 가지고 돌아온다는 내용이다.

불굴의 의지 강조한 헤밍웨이의 역설적 자살

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나이가 들어 <노인과 바다>를 다시 읽었을 때에는 미련해 보이지만 목표를 향해 우직하게 나아가는 삶의 아름다움에 대한 찬사를 느낄 수 있었다. 이는 소설에서 노인이 자면서 반복적으로 꾸는 ‘사자의 꿈’을 통해 암시되는 것 같다. 야수의 왕, 늠름하고 위풍당당한 사자처럼 절망스러운 상황에서도 포기하지 않고, 불굴의 의지로 역경을 이겨나가는 소설의 주제가 이 꿈을 통해 나타나는 것 같다. 이런 주제 의식은 종군기자로, 언론인으로 현실의 어두운 측면을 경험한 헤밍웨이의 삶의 궤적과도 무관해 보이지 않는다.

00etherapy1.jpg» ’노인과 바다’로 노벨상과 퓰리처상을 수상한 어니스트 헤밍웨이. 출처/Wikimedia Commons그러나 역설적으로 헤밍웨이는 1961년 아이다호주 케첨에서 자신이 애용하던 엽총을 머리에 겨눠 스스로 목숨을 끊었다. 우리의 삶이 때로는 머리와 등뼈만 앙상하게 남은 청새치처럼 우리를 배신해도 노여워하거나 낙담하지 말고 침대에서 다시 사자의 꿈을 꾸는 노인 산티아고처럼 묵묵히 걸어나가는 것을 보여준 작가 정신과는 반대 아닌가.

실망은 잠시 접어두고 헤밍웨이 말년의 행적을 살펴보자. 1960년 헤밍웨이는 우울증 치료를 받기 위해 미네소타주의 메이요병원에 입원해 전기경련요법(electroconvulsive therapy)를 받았다. 그러나 석달 뒤 다시 자살 충동을 느끼자 다시 입원해 추가로 전기경련요법을 받고 6월 30일 집에 다시 돌아왔다. 우울감은 나아졌지만 전기경련요법의 부작용으로 기억의 일부가 손상된 것을 괴로워하던 헤밍웨이는 이틀 뒤 자살했다. 우울증을 치료하기 위해 선택한 치료 방법으로 도움을 얻었지만 이로 인해 발생한 부작용을 못 견딘 것이다.

전기경련요법의 긴 역사 

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헤밍웨이에게 희망과 절망을 동시에 안겨준 전기경련요법의 역사는 1930년대에 시작된다. 이탈리아 의사 유고 첼레티(Ugo Cerletti)와 동료 루치오 비니(Lucio Bini)는 뇌전증(腦電症 -예전 ‘간질’이란 이름이 사회적 편견을 담고 있어 새로 바뀐 이름)과 우울증을 함께 앓던 환자들이 잦은 발작을 겪은 뒤 우울증 증상이 사라지는 것을 관찰했다.[1] 뇌전증의 발작은 뇌의 전기적 이상에 의한 뇌세포의 과흥분 때문이기에, 이들은 전기 자극으로 인위적 경련을 일으켜 발작이 실제 정신질환 증상을 호전시키는지 알아보고자 했다. 이들은 먼저 안전성을 확인하기 위해 전기 충격기를 이용하는 도살장을 방문했다. 돼지들은 전기 충격으로 의식만 잃을 뿐 죽는 경우가 없었기에 이들은 안심하고 사람을 대상으로 하는 실험을 계획하게 되었다.

00etherapy2.jpg» 로마대학 정신과에서 전기경련요법을 시행중인 루치오 비니. 출처/각주[2]사적인 첫 번째 기회는 1938년 4월에 찾아왔다. 경찰이 로마 기차역을 배회하며 뭔가를 계속 중얼거리다가 이따금 알아들을 수 없는 소리를 지르는 39세 신원미상의 환자를 데리고 왔다. 면밀한 관찰과 토의 끝에 이들은 이 환자를 인체 실험에 적합한 대상으로 판단했다. 두려움과 긴장 속에서 먼저 10분의 2초 동안 70볼트의 전기 자극을 환자 뇌에 가하자 환자는 대발작 경련을 잠깐 일으켰다. 다행히(?) 환자가 죽지 않은 것을 확인한 이들은 자극의 정도를 조금 더 높여 0.5초 동안 110볼트의 전류를 환자에 다시 가했다. 또 한 차례의 경련이 지나간 뒤 깨어난 환자는 주변 상황을 인식하고 조리있게 말을 하는 극적인 변화를 보였다. 이후 10회의 추가 전기경련요법을 받은 환자는 완전히 정상으로 돌아왔다.

시간이 지난 뒤 전기경련요법을 받은 환자의 증세가 다시 악화되었지만 세레티와 동료들은 실망하지 않았다. 증상이 덜 심각한 환자에서는 치료 효과가 더 오래 지속되었기 때문이다. 이런 기념비적 성과로 세레티와 비니는 노벨상 후보에 오르기도 했다.

이 치료 방법은 이전의 화학물질을 이용한 충격 요법에 비해 경제적이고 편리하며 덜 위험했기 때문에 1940-1950년대를 거치며 전세계에 널리 퍼졌다. 우리나라에서도 일제 강점 시절에, 당시로선 첨단인 이 치료 방법이 세브란스병원과 경성제국대학 의학부 부속병원에서 시작되었다.[3,4] 정신약물학이 발달하기 이전에 마땅한 치료 방법이 없던 시절 전기경련요법은 정신과 영역에 새로운 장을 열어준 것이다.

‘불은 컸는데 어떻게 껐는지 알 수 없는 소방기계’

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전공의 시절에 처음으로 전기경련요법을 시행한 적이 있다. 당시 환자는 자책 망상과 빈곤 망상이 동반된 우울증을 심하게 앓고 있던 할머니였다. 환자는 자신의 잘못 탓에 집이 다 망한 것으로 여기고 있었고, 자신은 먹고 마실 가치도 없다며 식사를 거부하고 있었다. 치료 초반 서로 다른 기전의 항우울제 및 조현병 약물을 투여했지만 2달이 지나도록 환자의 증상은 호전되지 않았다. 고령의 환자가 장기간 식사를 제대로 하지 않아 신체적 이상의 우려가 커졌기에 치료진의 회의 결과 전기경련요법을 시행하기로 결정되었고 환자와 가족의 허락을 받았다.

처음 전기경련요법을 마친 뒤 환자의 증상은 이전과 비슷해 보였다. 병원 정신과 과장님은 고개를 갸우뚱하는 내게 증상이 호전되기까지 시간이 조금 걸리니 너무 조급해하지 말라 했다. 환자는 고령이어서 3일 간격으로 치료를 시행했는데 네 번째 치료를 받은 뒤부터 필사적으로 거부하던 식사를 하기 시작했다. 두 달 넘게 지속되던 증상이 2주도 채 되지 않는 기간에 호전되기 시작한 것이었다. 원래 계획대로 10회의 치료를 마친 뒤 환자는 우울증이 오기 전의 밝고 고운 모습으로 돌아갔다. 약물로도, 면담으로도, 심지어 환자에게 식사를 권유하며 실랑이했던 정성으로도 낫지 않던 환자가 전기경련요법을 통해 고쳐진 것이었다.

그저 교과서에만 존재하는 옛날 치료 방법으로만 알고 있던 전기경련요법의 엄청난 효과를 목격하자 감탄하면서도 한편으로는 한 가지 질문을 떨칠 수 없었다. 바로 ‘환자가 왜 좋아졌을까?’였다. 전기경련요법을 시행하기 전 공부를 하면서도 뚜렷한 답을 찾을 수는 없던 부분이었다. 여러 사람에게 물었을 때 돌아오는 일관된 답은 전기충격을 통한 일종의 ‘재부팅의 효과’였다. 컴퓨터가 작동하지 않을 때 보통 전원을 껐다 다시 켜면 원상태로 돌아오는 이치라는 설명이었다. 그러나 바이러스에 감염된 컴퓨터는 이렇게 해도 여전히 작동하지 않기 때문에 재부팅 개념 만으로는 기전에 대한 설명이 부족해 보였다.

지만 궁금증도 잠시뿐. 전공의의 분주한 삶이 계속되면서 전기경련요법의 기전에 관한 질문은 어느 새 기억의 저편으로 사라졌다. 특히 전기경련요법의 시행 빈도 자체가 매우 낮았기 때문에 더더욱 관심을 갖지 못했다. 전문의 시험을 앞두고 공부하던 시절 다시 손에 든 책에서 전기경련요법이 언급되었지만 적응증, 전처치, 방법, 부작용 등을 열심히 외웠을 뿐 기전 부분은 살짝 살펴본 뒤 그냥 넘어갔다. 여전히 기전에 대한 설명은 불명확했기 때문이다.

참 모순적인 상황이었다. 효과를 지닌 오래된 치료 방법인데 정작 정확한 기전은 알려져 있지 않다니. 물론 앞서 언급한 재부팅 개념 외에도 뇌유래 신경영양 인자(Brain-derived neurotrphic facotr; BDNF)의 증가로 인해 신경세포의 생성과 연결성이 강화된다는 주장[5]이나 내인성 오피오이드(opioid – 뇌 속에 존재하는 몰핀 성분의 물질)의 증가 때문이라는 주장[6] 등이 있지만 확실하게 규명된 것은 아니었다. 이는 마치 소방관이 활활 타오르는 불을 끄기 위해 오래된 소방기계를 사용했는데 정작 왜 꺼졌는지는 알지 못하는 것과 비슷해 보이는 상황이었다.

뇌영상 통해 밝혀지는 기전 

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2013년 오스트리아의 란젠버거(Lanzenberger) 교수 연구진은 뇌영상 연구를 통해 불분명했던 전기경련요법 기전의 실마리를 제공했다.[7] 연구진은 심한 우울증을 앓던 환자 12명을 대상으로 전기경련요법 전후 뇌의 변화를 양전자방출 단층촬영(PET)을 통해 비교했다. 양전자방출 단층촬영은 소량의 방사능 물질을 체내에 투여한 뒤 관심 영역에서 변화를 추적하는 방법으로, 연구진은 뇌의 세로토닌 1-A형 수용체(serotonin 1-A receptor; 5-HT1A)에 관심을 두었다. 아울러 환자들의 전기경련요법 전후의 우울증상 변화를 자기보고식(自己報告式檢) 검사를 이용해 측정했다.

젠버거 교수는 왜 세로토닌 1-A 형 수용체에 주목했을까? 이를 이해하려면 먼저 일반적인 항우울제의 기전을 살펴볼 필요가 있다. 세계에서 가장 많이 처방되는 항우울제 ‘프로작(Prozac)’은 통상적으로 ‘선택형 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; SSRI)’라고 얘기된다. 우울증 환자의 뇌에서는 세로토닌 농도가 낮아지는 것에 착안해 프로작은 뇌의 신경접합부(synapse)에서 방출된 세로토닌이 재흡수되는 것을 막아 좀 더 오랫동안 머물러 농도가 낮아지지 않도록 돕는다.

조금 더 깊이 들어가면 신경접합부에는 여러 가지 아형(亞型)의 세로토닌 수용체가 존재하는데 그 중 세로토닌 1-A형 수용체는 독특한 기능을 수행한다. 이 수용체는 자가수용체(autoreceptor)로서 세로토닌을 생성하는 신경세포의 세포체(cell body)에 있는데, 세로토닌이 여기에 결합하면 세포 활동을 억제하는 특성을 갖고 있다. 따라서 세로토닌 1-A 수용체가 활성화하면 신경세포에서 세로토닌의 분비는 줄어들게 된다.

우울증을 치료하기 위해서는 세로토닌의 농도를 올려야 하므로, 임상 영역에서는 세로토닌 1-A 수용체를 활성화시키지 않도록 하는 것이 필요하다. 이런 기전을 이용한 항우울제 ‘바이브리드(Viibryd)’는 선택적으로 세로토닌의 재흡수를 억제하는 기능과 함께 세로토닌 1-A 수용체에 부분적으로 작용(partial agonist)하는 기능을 갖고 있다. 따라서 세로토닌 1-A 수용체의 활성화를 막음으로써 항우울증 효과를 얻거나 다른 항우울제의 효과를 촉진할 수 있으므로, 연구진은 세로토닌 1-A 수용체에 초점을 둔 것이다.

실험 결과에서 12명 환자 중 10명(83.3%)이 전기경련요법 뒤에 우울 증상이 호전되었지만, 2명은 충분한 치료 효과를 보이지 못했다. 그렇지만 연구진이 기대했듯이 모든 환자의 뇌 피질과 피질하 영역에서 세로토닌과 세로토닌 1-A 수용체의 결합 능력(binding potential)이 약 20~30% 감소했다. 그리고 이런 결과는 환자의 성별, 나이, 전기경련요법 시행 횟수 및 편측 혹은 양측 시행 여부 등 다른 요인의 영향을 받지 않았다.

00etherapy3.jpg» 전기경련요법 전후 세로토닌 1-A 수용체 결합 능력이 눈에 띄게 감소함. 출처/각주[7]

 연구 결과는 전기경련요법을 통해 뇌에서 세로토닌 1-A 수용체의 결합 능력이 감소해 항우울 효과가 있음을 밝힌 점에서 그 의의가 크다. 그러나 이 연구에는 다른 많은 연구처럼 추가로 고민해야 할 부분들이 있다. 예를 들면 연구 기간 내내 환자들이 다양한 종류의 항우울제를 복용했다는 점이다. 사실 정확한 초기 뇌영상 자료를 얻기 위해서는 항우울제를 끊는 것이 필요했지만, 좋은 자료를 얻겠다고 심한 우울증으로 시달리는 환자들의 약물 복용을 금지하는 것은 윤리적으로 허용될 수 없다. 여러 제한점이 있지만 이 연구 결과는 70년 넘게 미지의 영역이었던 전기경련요법의 기전을 탐험하는 데 훌륭한 나침반 역할을 할 것으로 기대된다.

기억 상실의 염려와 듀카키스 부인의 경우

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모든 치료 방법이 그렇듯 전기경련요법도 장점과 함께 단점을 갖고 있다. 그 중 많은 환자들이 가장 염려하는 부작용이 기억력 손상이다. 전기경련요법이 잘 시행되어 우울증이 호전되어도 기억력에 문제가 생기면 환자는 많이 불편해하고, “그것은 엄청난 치유였지만 우리는 환자를 잃었다”[8]라고 언급한 헤밍웨이처럼 크게 낙담할 수도 있다.

이에 치료 효과는 유지하면서도 인지 기능에 끼치는 부정적 영향을 줄이기 위해 여러 방법이 추가되어 왔다. 예를 들면 치료시 전극을 머리 양쪽 대신 한쪽에 두거나, 자극을 가할 때 사인파(sive wave) 대신 짧은 파동(brief pulse)을 사용하고 있다.[9] 또한 전기 자극의 세기도 그동안 크게 줄어 요즘에는 헤밍웨이가 치료 받던 시절의 10분의 1의 세기만이 가해지고 있다. 이로 인해 전기경련요법으로 인한 기억력 손상이 많이 줄었고, 설령 발생해도 대부분은 6개월 이내에 회복되는 것이 일반적이다.[10]

그러나 일부 환자에서는 안타깝게도 기억력 손상이 영구히 지속되곤 한다. 이런 경우 환자는 우울증 증상이 좋아져도 기존에 알고 있던 기억을 되살리지 못하거나(역행성 기억상실; retrograde amnesia), 새롭게 습득한 기억을 유지하지 못해(선행성 기억상실; antertograde amnesia) 일상생활에서 여러 어려움을 겪고 이로 인해 삶의 질 저하를 경험할 수 있다.

00etherapy4.jpg» 키티 듀카키스가 전기경련요법을 경험한 뒤 써낸 책, 충격(Shock) 출처/Amazon.com제 전기경련요법을 받은 사람들의 생각은 어떨까? 널리 알려진 사례가 하나 있다. 미국의 전 매사추세츠 주지사이자 1988년 대통령선거에서 민주당 후보로 나섰던 마이클 듀카키스의 아내 키티 듀카키스(Kitty Dukakis)의 예를 살펴보자.[11] 그는 1980년 초반부터 특별한 이유 없이 반복되는 우울증으로 고생했다. 우울증은 8-9개월 간격으로 찾아와 3-4개월 머무르며 그를 괴롭혔다. 그는 우울한 마음에서 벗어나기 위해 술을 마시고, 약물에도 손을 대어 봤다. 또한 여러 종류의 약물치료, 면담치료와 함께 여러 번 병원에 입원도 해봤으나 증상은 호전되지 않았고, 이에 낙담해 여러 차례 자살을 시도한 적도 있었다.

2001년 키티 듀카키스는 지긋지긋한 우울증을 떨쳐버리기 위해 전기경련요법을 받기로 결심했다. 사실 담당 의사가 수 년 전부터 권유했지만 결정을 내리는 것은 쉽지 않았다. 특히 남편의 형 스틸리언 듀카키스가 1951년에 전기경련요법을 받은 뒤 마치 좀비와 같은 모습으로 변했던 것을 지켜봤기에 더욱 어려웠다. 그러나 그는 담당 의사가 보여준 동영상을 본 뒤 과거 자신이 알던 것과 많은 차이가 존재함을 깨닫고 걱정과 우려를 뒤로 할 수 있었다.

첫 치료를 받던 날은 우연히 듀카키스 부부의 38번째 결혼기념일인 6월 20일이었다. 치료 전에 담당의사는 치료 후 우울증이 호전되지 않으면 키티 듀카키스가 크게 낙담할 것을 염려해 너무 큰 기대는 갖지 말라고 이야기했다. 그러나 막상 치료를 받은 첫 날부터 그는 기분이 나아지는 것을 느낄 수 있었다. 치료를 마치고 집으로 돌아가는 차 안에서 그는 남편에게 저녁에 레스토랑에서 결혼기념일을 축하하는 식사를 하자 졸랐다. 우울증에 빠져있을 때는 기분이 가라앉고, 활력이 없어 결혼기념일조차 피하던 아내의 모습을 기억하던 남편 마이클에게 이러한 모습은 매우 놀라운 일이었다.

변화는 여기서 멈추지 않았다. 원래의 계획은 첫 번째 치료 이후 2주 동안 추가로 네 차례 치료를 받는 것이었지만 호전 속도는 매우 빨랐다. 키티 듀카키스는 두 번째 치료를 마치고 나서는 미장원에 들른 뒤 저녁 파티에 참석할 수 있었고, 텔레비전으로 보스턴 레드삭스의 경기를 시청할 정도로 놀라운 회복을 경험했다. 반복성 우울증으로 황폐했던 그의 삶이 극적으로 바뀐 것이다.

이후에도 우울증이 찾아올 때마다 주기적으로 전기경련요법을 받은 키티 듀카키스는 한껏 나아진 삶의 질을 유지할 수 있었다. 물론 그녀 역시 부작용으로 기억력 손상을 겪게 되었다. 우울증과 관련된 나쁜 기억을 잊은 것은 좋은 일이었지만 전화 번호를 잊거나, 약속 장소나 시간을 기억하지 못해 정치인 부인으로서 사회 생활을 하는 데에는 어려움을 겪었다. 그러나 그는 기억력 손상이 사람들이 걱정하는 것처럼 심각하지 않으며, 특히 자신을 아무 것도 하지 못하게 만들던 우울증이 사라진 것에 비하면 감당할 만한 것으로 여겼다. 아울러 전기경련요법이 없었더라면 자신은 이미 이 세상 사람이 아니었을 것으로 생각했다.

키티 듀카키스는 한 예일 뿐이다. 2013년의 한 연구 결과에 따르면 전기경련요법을 받은 우울증 환자들은 6개월 뒤 증상이 사라지면서 삶의 질 수준이 일반인과 큰 차이를 보이지 않는 것으로 나타났다.[12] 전기경련요법으로 인해 발생하는 기억력 손상은 의학 발전으로 사람들이 염려하는 것보다 덜 발생하고 정도가 심하지 않으며, 설령 발생하더라도 이로 인한 삶의 질 저하는 우울증이 호전되어 얻을 수 있는 것에 비하면 상대적으로 작아 보인다.

뻐꾸기 둥지위로 날아간 새가 남긴 오해와 실제

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00etherapy5.jpg» 전기경련요법에 투영된 공포. 스티브 존슨과 루 팬쳐의 삽화. 이제 의사가 네게 충격을 가할 것이다(The Doctor Will Shock You Now)’. 출처/각주[13]전기경련요법은 어지간한 약물보다 역사가 오래되었고, 효과적이며 안전한 치료이지만 여전히 야만적이고 비인도적인 치료로 인식되곤 한다. 약물에 잘 반응하지 않는 우울증 환자와 보호자에게 전기경련요법을 권유하면 대부분 소스라치게 놀라며 거부하는 경우가 일반적이다. 동시에 그 정도로 증상이 심하지 않다며 다른 치료적 대안이 없는지 묻곤 한다. 모든 우울증 환자에게 권유하는 것이 아니라 치료 저항성((treatment resistant) 우울증 환자에게 이런 대안이 있다는 차원에서 정보를 제공하는데도 거센 역반응이 나타나는 이유의 배경에는, 주변에서 봤던 뇌전증 환자의 고통스러운 경련을 직접 경험한다는 공포와 여러 대중 매체에서 습득한 잘못된 정보가 큰 역할을 하는 것으로 보인다.

실제 전기경련요법의 초기 시절에는 지금처럼 정맥 마취나 근육이완제 투여가 없었기 때문에 훨씬 위험했고 환자는 매우 고통스러워했다. 또한 전류의 세기도 높아 심하게 경련하는 도중 골절이나 탈골이 발생하곤 했다. 이런 사고를 방지하기 위해 전기경련요법을 시행할 때는 환자의 팔과 다리에 억제대를 대고, 입에 혀 보호기를 넣고, 건장한 병원 직원이 환자의 몸통을 눌렀다.

영화 <뻐꾸기 둥지위로 날아간 새(One flew over the cuckoo’s nest)>에서 주인공 맥머피(잭 니콜슨 분)가 부당하게 전기경련요법을 받는 장면에서 이러한 모습이 자세하게 묘사된다.

 

[영화 ‘뻐꾸기 둥지 위로 날아간 새’에서 묘사된 전기경련요법의 시행 장면]

 영화로 아카데미 남우주연상을 거머쥔 잭 니콜슨의 연기가 너무나 사실적이어서 그랬을까? 여전히 많은 사람은 전기경련요법 하면 이 장면을 떠올리며 고문을 연상한다. 그러나 영화가 개봉된 1975년에는 치료를 시행하기 전에 환자의 고통을 줄이기 위해 근육이완제와 진통제를 투여하는 것이 이미 일반적이었다. 이 영화에서 정신과 의사 스파이비 박사를 연기한 실제 정신과 의사 딘 브룩스(Dean Brooks)도 영화에서 묘사된 전기경련요법을 “기술적으로는 부정확했지만 희곡적으로는 정확했다”라고 언급했다.[14] 그리고 이 영화로 인해 많은 사람들이 부정적 선입견을 갖게 된 것에 대해 “유감이지만 그건 단지 영화다!”라고 항변했다.

전기경련요법의 역사를 살펴봐도 초창기에 이미 환자의 고통과 부작용을 줄이기 위한 시도가 있었다. 1940년에는 인디안의 화살독으로 사용되던 쿠라레(curare)가 근이완제로 사용되었고, 1951년에는 좀 더 안전한 석시닐콜린(succinylcholine)이 쿠라레를 대체하기 시작했다. 또한 근이완제 투여시 호흡근 이완으로 인해 환자가 경험하는 숨이 멎는 듯한 공포심을 겪지 않게 하기 위해 잠깐 동안 환자는 마취되었다. 이런 과정을 통해 1950년 중반부터는 근이완제나 마취 없이 하는 일반적인 전기경련요법은 점차 자취를 감추게 되었다.

 

[근이완제를 투여하고 마취한 뒤 시행되는 요즘의 전기경련요법 장면]

의 동영상에서 요즘 시행되는 전기경련요법의 전 과정을 엿볼 수 있다. 일단 전반적인 분위기를 살펴보자. ‘뻐꾸기 둥지 위로 날아간 새’와는 많이 다르지 않은가? 당연하다. 치료진이 강압적으로 시행하지 않을 뿐 아니라 치료 전 다른 의학적 처치나 수술처럼 설명 뒤 동의서를 받기 때문이다. 먼저 안전한 마취와 치료를 위해 혈압, 산소포화도, 심전도와 같은 기본적인 생체징후를 확인한다. 이어서 환자를 정맥 마취한 뒤 근이완제를 투여하는데 이때 실제 경련이 잘 일어나는지 확인하기 위해 한쪽 상지 혹은 하지에 압박대를 감아 압박 부위 아래로는 근이완제가 투입되지 않게 한다.

환자가 마취되면 전극을 두뇌에 붙이는 것으로 모든 준비가 완료되고, 이제 스위치를 누르면 된다. 위 동영상에서 전기 자극이 가해지면 환자가 얼굴을 찡그리는 양상으로 강직기(强直期; tonic phase)가 나타난 뒤, 근이완제가 들어가지 않은 오른 팔에서 간헐적 굴곡을 일으키는 간대기(間代期; clonic phase)가 이어 나타나는데, 이는 경련이 의도한 대로 잘 일어났음을 반영한다. 이것으로 치료 끝. 이제 마취에서 깨어나면 회복실에서 기다리는 가족을 만나면 된다.

우리나라의 전기경련요법

그러나 한편에서는 여전히 마취 없이 전기경련요법이 시행되고 있다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 2012년 우리나라에서 마취 없이 이뤄지는 전기경련요법은 627회, 마취 하 전기경련요법은 1,794회 시행되었다.[15] 의학적 필요에 의한 치료이지만 일부 환자는 여전히 과거 환자들이 겪었던 고통과 위험에 그대로 노출되어 있는 것이다. 그 이유로는 정신과 전문 병원 안에 마취과가 갖춰져 있지 않거나 마취를 하는 경우에 상승하는 병원비를 환자와 보호자가 감당하지 못하기 때문으로 보인다. 비록 마취 없이 이뤄지는 전기경련요법이 더 적긴 하지만 환자의 안전과 존엄을 고려한다면, 될수록 마취 하에 시행되어야 하며 이를 위한 정책적 뒷받침이 필요하다.

사용빈도 줄었지만 필요한 용도 지닌 요법

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서구에서 1960년대에 정신질환이 정신과 의사들에 의해 만들어진 것이지 실재로는 존재하지 않는다는 믿음에 바탕을 둔 ‘반 정신과 운동(anti-psychiatry movement)’이 크게 대두했다.[16] 이를 지지하는 사람들은 건강하지 못한 사회로 인해 환자들이 피해자가 된 것으로 여기며 정신과 진단에 회의적이었고, 정신분석을 포함한 모든 정신과 치료를 통제로 여겼다. 이들은 특히 치료 과정이 비인도적이고, 많은 부작용이 나타난다는 이유로 전기경련요법을 집중적인 공격 대상으로 삼았다.

기경련요법의 초창기 시절에는 여러 문제가 있었던 것이 사실이다. 우울증이 호전된 사람들도 있었지만 치료 도중 발생한 골절, 탈골 등으로 인해 고통 받았고, 소중했던 개인의 기억을 잃어버려 힘들어했고, 일부는 아예 건강한 모습으로 돌아오지 못하기도 했다. 그러나 이후의 많은 연구를 통해 전기경련요법은 뛰어난 효과는 유지하면서 안전한고 편안한 방향으로 발전해 왔다. 비록 여전히 일부 부작용이 발생하지만 삶을 앗아갈 수도 있는 우울증의 위험성에 비할 바는 아닌 것으로 생각된다.

최근에는 정신약물학의 비약적 발전으로 전기경련요법의 사용 빈도가 많이 줄었지만 여전히 소수의 환자에게는 꼭 필요한 치료 방법이다. 따라서 과거의 정보로 인해 많은 사람들이 갖고 있는 오해와 염려가 줄어 도움이 필요한 환자가 망설임 없이 이를 치료 방법의 한 가지로 받아들일 수 있기를 기대해본다. 지금은 헤밍웨이가 살던 시대도 아니고, ’뻐꾸기 둥지 위로 날아간 새’의 시대도 아닌, 뇌영상을 통해 인간의 뇌를 들여다보는 시대이다

부작용 없이 우울증 치료 최고 방법은?

▶ 신체 일주기 리듬 이용한 ‘시간요법’ 각광

제트 랙(Jet lag, 비행기 여행으로 인한 시차증)이 힘들지 않은 사람은 없다. 그러나 어떤 사람들은 이 시차 때문에 정신적으로 문제가 생기기도 한다.

런던의 히드로 공항에서 멀지 않은 곳에는 정신병원이 있는데 주로 해외여행을 다녀온 후 조울증과 조현병 증세를 보이며 터미널에서 방황하다가 발견되는 사람들을 치료하는 곳이다. 1980년 이곳 병원에서 186명의 환자를 연구한 조사에 의하면 서쪽으로 여행을 다녀온 사람들은 조병(mania) 증세를 보이는 비율이 많았고, 동쪽으로 여행을 다녀온 사람들은 우울증을 갖게 된 경우가 많았다.

뉴욕타임스 sleep/ 신체의 일주기 리듬을 조정하면 우울증 치료에 도움이 되고, 제트 랙이나 불면증 문제도 해결할 수 있다. <일러스트레이션 Icinori>

웨일 코넬 의과대학의 정신과 교수이며 뉴욕타임스의 기고가인 리처드 A. 프리드먼 박사는 그의 환자 가운데서도 유럽 여행을 다녀온 후 우울증에 걸렸던 사람이 서부 쪽 지역을 여행한 후에는 경조병(hypomanic) 증세를 보이며 활달해지고 창의적인 아이디어를 쏟아내는 경우가 있었다고 말했다.

이것은 단지 여행으로 인한 무드 변화가 아니라 신체의 일주기 리듬(circadian rhythm)이 교란돼 생긴 부작용이다. 이런 환자에게는 약이 필요 없다. 단지 적절한 시간에 적당한 양의 수면과 햇빛만 충족되면 저절로 낫는 것이다.

수면과 일조량과 기분 사이에는 중요한 연관이 있다는 것을 임상의들은 오래전부터 알고 있었다. 수면에 문제가 생기는 것은 다가올 우울증의 전조이자 원인이고 조울증으로 몰고 갈 위험이 있다.

■생활 속 사례

비행기 여행 인한 제트 랙

서쪽으로 다녀온 사람 조증

동쪽 간 경우 우울증 많아

■햇빛·수면으로 자연치유

커튼과 선글래스로 빛 차단

멜라토닌 약 복용으로

체내시계 맞추면 효과 최고

15년전 밀라노의 정신과의사 닥터 프란체스코 베네데티와 동료들은 조울증으로 입원한 환자들 중에서 동쪽으로 창이 난 방에 있었던 사람들이 서향 방에 있었던 사람들보다 더 일찍 퇴원하는 것을 알게 됐다. 아마도 아침 햇살이 항우울제 효과를 냈을 것으로 의사들은 추측하고 있다.

따라서 수면을 조종해 정신병을 치료하는 방법 역시 전부터 시행돼왔다. 1960년대 후반에 독일의 정신과 의사는 우울증으로 입원한 튀빙겐의 한 여성이 자신은 밤새도록 자전거 타기를 함으로써 우울증을 통제한다는 이야기를 들은 후 일단의 우울병 환자들에게 이를 실험했다. 환자들에게 하룻밤 완전히 잠 못 자게 하는 요법을 사용한 결과 이들의 60%가 즉각적으로 괄목할만한 개선을 보였다고 한다.

물론 수면을 완전히 박탈해버리는 치료법은 비현실적인 방법이고, 다시 수면을 취하기 시작하면 우울증도 곧바로 되돌아오는 단점이 있다. 그렇다고 해도 일단 효과를 보이는 이유는 무엇일까?

하나의 이론은 우울증을 가진 사람은 일주기 리듬이 정상이 아니라는 것이다. 이들의 몸은우울증이 없는 사람보다 수면을 조절하는 호르몬인 멜라토닌을 더 일찍 분비하고 아침에는 더 일찍 일어난다는 것이다.

그러나 우울증이 없는 사람이라 해도 일주기 리듬에 문제가 생길 수 있다. 보통 사람들의 자연적인 사이클은 24시간보다 약간 긴 편인데 그 때문에 외부 환경과의 조율도 가능하다. 실험실이나 갱도와 같은 곳에서 외부와 단절된 사람들에게 일어나는 현상은 바로 이 때문이다.

우리의 체내 시계는 해가 나는 낮 시간에 맞춰 설정돼있어서 시간대를 바꿔 여행할 때 체내 시계는 떠나온 도시의 리듬에 머물러 있다. 뉴욕을 떠나 로마로 여행했을 때 피곤하고 불안하고 집중력이 떨어지고 기분이 좋지 않은 등의 제트 랙의 현상은 그래서 생기는 것이다.

저녁 6시에 뉴욕을 떠난다면 이탈리아는 잠들어 있는 시간이다. 따라서 거기에 적응하기 위해서는 체내 시계를 6시간 정도 앞당기는 것이 필요하다. 그러나 빛이 있으면 인체는 반대로 작용하기 때문에 이런 경우 로마의 점심시간(뉴욕은 아침 7시)이 될 때까지 커튼을 닫고 선글래스를 끼고 있는 것이 좋다. 그렇게 도착한 다음 햇빛이 환한 밖으로 나서서 에스프레소 한잔을 마시면 체내 시계가 로마 시간으로 가깝게 전환돼 있어서 아름다운 고대 도시를 만끽할 준비가 되는 것이다.

체내 시계는 빛에만 영향을 받는게 아니라 멜라토닌 호르몬에 의해서도 달라진다. 매일 밤 잠들기 두세 시간 전부터 우리의 뇌는 어둠에 대한 반응으로 멜라토닌을 분비한다. 저녁에 멜라토닌 약을 먹으면 체내 시계를 앞당겨서 조금 더 일찍 잠들게 해준다. 그런데 아침에 멜라토닌을 먹으면 반대가 된다. 우리 생각으론 낮 동안 더 피곤해질 것 같지만 실은 그게 아니라 잠을 더 많이 잔 것처럼 뇌를 속이는 것이다.

그러니까 제트 랙을 조절하려면 이렇게 하면 된다. 동쪽으로 여행할 때는 아침에 빛과 저녁에 멜라토닌이 필요하다. 서쪽으로 여행할 때는 저녁에 빛과 아침에 멜라토닌이 필요하다.

같은 원리가 밤 늦게까지 깨어있는 올빼미 족에게도 적용된다. 5~10%의 사람들은 멜라토닌 분비가 늦게서야 시작된다. 이런 사람들이 정상적인 취침시간(밤 11시나 자정)에 잠들려고 하면 불면증에 걸리게 된다. 자연적인 일주기 리듬이 늦어서 전혀 졸리지 않기 때문이다.

이런 경우 많은 사람들이 수면제를 복용하는데 그것으로는 근본적인 치유가 되지 않는다. 그보다는 원하는 취침시간 몇 시간 전에 소량의 멜라토닌을 복용하는 것이 더 나을 것이다.

혹은 일주기 리듬을 바꾸는 시간요법(chronotherapy)을 시도해볼 수도 있다. 이것은 점진적으로 아침 이른 시간에 아주 환한 빛에 노출시킴으로써 차츰 일찍 잠들게 하는 방법이다. 저녁에는 빛을 피해야 하며 특히 스마트폰과 컴퓨터에서 나오는 청색 빛을 차단해야 한다.

제트 랙이나 올빼미 심야족보다 더한 불면증을 가진 사람은 이보다 더 심한 요법이 필요할 수도 있다. 학자들이 각성 요법(wake therapy)이라고 부르는 방법으로, 수면을 박탈함으로써 체내 시계의 수면 사이클을 바꾸는 것이다. 이 요법은 조울증과 심한 우울증에 걸린 사람들에게 지속적인 항우울제 효과를 보여주었다.

각성 요법은 두가지 다른 요인이 더해질 때 훨씬 더 강력한 효과가 있었다. 이른 아침의 빛과 이른 시간의 수면이 그것이다. 6~7시간 일찍 잠자리에 들어 7시간 수면을 취했을 때 치료 효과는 배가되었다.

이같은 시간요법은 우울증 치료제보다 훨씬 빠른 치료효과를 보였다. 더 좋은 것은 부작용이 전혀 없다는 것이다. 그러면 왜 더 많은 우울증 환자들이 시간요법을 받지 않는건지 궁금할 것이다. 첫째로 수면 박탈과 빛을 사용하는 치료법은 특허를 낼 수가 없고, 그 때문에 이 치료와 연구에 투자할 경제적 인센티브가 없다는 것이 하나의 이유라 하겠다.

또 하나는 의사들이 의과대학이나 레지던시에서 시간요법에 대해 배우지 않기 때문이다. 이를 시행하는 의사와 병원은 아주 소수일 뿐이다. 하지만 이제 시간요법을 사용하는 임상학자들이 점점 많아지고 있음은 주지의 사실이다.

우울증 치료에서 시간요법이 기존의 항우울제보다 광범위하게 효과적인지는 아직 입증되지 않았다. 그러나 한가지 확실한 것은 우리가 일주기 리듬을 조정함으로써 제트 랙이나 불면증 같은 일상의 문제들을 해결할 수 있다는 것이다.

6명중 1명꼴 앓는 마음의 감기 ‘우울증’ 치료땐 90% 완치… 자신감 가져야

■ 우울증 예방-치료 어떻게

 

우울증은 누구나 한 번쯤 겪을 수 있는 정신과 질환으로 ‘마음의 감기’로 불린다. 고대 이집트 유물에도 관련 기록이 있을 정도로 오래된 질환이기도 하다.

살아가며 심한 우울증에 걸릴 확률은 남성은 5∼12%, 여성은 10∼25%다. 6명 중 1명꼴이다. 여성의 경우 생리, 임신, 출산, 폐경 등 호르몬이 갑작스럽게 변하는 경우가 많아 우울증에 더 잘 걸리는 경향이 있다.

중요한 대상을 상실했을 때, 과도한 스트레스를 받았을 때 우울증에 걸리기 쉽다. 강박적이거나 완벽주의 성향을 가진 사람일수록 우울증에 걸릴 확률이 높다. 매사에 자신을 높은 기대수준에 비춰 판단하고, 결과가 기대수준에 미치지 못하면 자신감을 잃어버리면서 죄책감에 시달리기 때문이다.

유전적인 원인이나 내분비호르몬 이상과 같은 신체적인 요소도 우울증을 일으킬 수 있다. 뇌에서 분비하는 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린 등의 신경전달물질의 균형이 깨지는 것도 우울증의 원인이 된다.

○ 우울증 예방과 치료, 생활태도 개선부터


우울증은 일단 발병하면 상당 기간 치료를 받아야 한다. 따라서 발병하기 전 미리 우울증을 유발하는 습관이나 태도를 고치는 게 좋다.

우선 자신의 성격을 되돌아볼 필요가 있다. 강박관념을 갖고 자신이나 주위 사람을 대하고 있다면 고치도록 노력하는 게 좋다. 이런 사람들은 작은 일이라도 실수를 하면 그때마다 자신에게 실망해 부정적인 자아상을 갖기 쉽기 때문이다. 작은 일에도 스스로 칭찬하는 습관을 갖는 게 좋다.

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계절적인 요인도 우울증과 연관이 있다. 주로 가을이나 겨울에 질환이 심해지는 경향이 있다. 햇볕을 쬐는 일조량이 줄어들기 때문이다. 하루 한 시간 정도 햇볕을 쬐는 것이 우울증 예방에 도움이 된다.

담배나 커피, 콜라, 녹차 등 카페인이 함유된 음식은 피하는 게 좋다. 수면에 악영향을 미칠 수 있기 때문이다. 실제로 카페인이 함유된 음식이나 담배를 줄인 후 우울증상이 개선됐다는 연구 결과도 있다.

자신만의 스트레스 해소법을 한두 가지 갖는 것도 좋다. 적절하게 스트레스를 해소하는 방법을 갖고 있다면 우울증에 노출될 확률은 그만큼 줄어든다.

주변에 우울증 증상을 보이는 사람이 있다면 이야기를 잘 들어주고 감정을 깊이 이해해 줘야 한다. 우울증 환자들은 안 좋은 일은 모두 자기 탓이라고 생각하고 작은 일에도 쉽게 마음이 상하기 때문이다. 마음의 짐을 덜 수 있도록 감싸주는 게 좋다.

주의할 점은 환자가 싫어하거나 능력에 벅찬 것을 무리하게 요구해서는 안 된다는 것이다. 무리한 요구는 좌절감을 줘 증상을 악화시키기 때문이다. 환자를 다그치거나 좌절시키는 말도 삼가야 한다.

무엇보다도 중요한 건 우울증 증상을 보일 때 가능한 한 빨리 의사에게 진료받을 것을 권유해 정확히 진단받고 치료받도록 하는 것이다. 특히 자살에 대해 얘기하면 반드시 의사에게 알려줘야 한다.

○ 우울증은 신속하게 치료받아야

우울증은 한번 걸리면 수면, 식사, 사고방식, 행동에까지 영향을 미친다. 길게는 수년간 증상이 계속된다. 재발이 잘되기 때문에 치료를 제대로 못 받으면 장기간 고통을 받거나 심하면 자살에까지 이를 수 있다.

그렇다고 너무 두려워할 필요는 없다. 우울증은 정신과 질환 중 가장 치료가 잘되는 질환 중 하나이기 때문이다. 적절히 치료를 받으면 환자 10명 중 9명은 완전히 회복한다.

그러나 제대로 치료를 받지 않으면 재발이 잘된다는 단점도 있다.

치료를 받으면 성급하게 중단해선 안 된다. 치료를 받다 중단하면 1년 안에 3명 중 1명이 재발한다. 또 치료가 시작된 후 3개월 이전에 성급히 약을 끊으면 재발하기 더 쉬운 것으로 알려져 있다. 치료를 받지 않은 우울증 환자는 약 15%가 자살을 시도한다는 조사도 있다.

우울증 치료는 어떻게 할까. 정신치료와 약물치료를 병행해야 한다. 대표적인 정신치료로는 자기 자신과 주위 환경, 미래에 대한 부정적인 사고방식을 긍정적으로 바꾸도록 연습하는 것이다. 의사소통이나 사회성 기술 등을 익히는 치료도 있다.

약물치료로는 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린과 같은 물질을 공급하는 방법이 있다. 최근의 우울증 치료약은 이전 약보다 효과가 뛰어나고 부작용도 줄어 안심하고 복용해도 된다.

우울증이 심하면 입원치료를 고려해야 한다. △자살 시도를 했다거나 △식욕, 의욕이 심하게 저하돼 신체가 매우 쇠약해졌거나 △불면증이 심하거나 △환청이나 망상 등 정신병적 증상이 동반된 경우에는 입원치료가 좋다. 입원치료는 약물에 대한 반응을 곧바로 확인할 수 있고, 비교적 집중적인 치료를 받을 수 있다는 장점이 있다. 치료효과에 대해서는 너무 조급하게 생각하지 말아야 한다. 우울증은 하루아침에 치료되지 않는다. 시간을 갖고 꾸준히 치료를 받으면 어느새 전과 달라진 자신을 발견하게 될 것이다.

우울증 극복을 위한 정신의학적 접근

I. 우울증에 관한 일반적인 지침
1. 우울증의 정의 (병원에서 진단하는 우울증과 사람들이 생각하는 우울증이 같은가?)
흔히 사람들이 생각하는 우울증이란 기분이 울적하고 마음이 착잡한 상태이거나 눈물이 나는 경우를 말하지요. 병원에서 말하는 우울증은 이러한 일반적인 우울증보다 더 많은 증상을 가지고 있는 상태에서 중간에 좋아지는 것이 없이 2주 이상 지속되는 경우를 말합니다.
그리고 우울 장애는 우리가 생각하는 우울감이 없는 경우에도 진단기준에 맞추어 우울증이 진단되기도 합니다. 그러한 우울증은 척 보기엔 우울감이 없지만 찬찬히 확인해보면 실제로 우울증의 문제인 것이지요. 대표적인 것이 몸이 많이 아픈 경우와 건망증이 심해지는 경우에서 일부가 우울증으로 판명됩니다.
2. 우울증의 원인은?
대부분의 정신과 질환이 그렇게 이해하듯 우울증도 복합적인 원인의 결과로 옵니다. 조금 간단히 생각해보자면 병의 원인이 몸에 있는 경우가 있고 마음에 있는 경우가 있습니다. 마음에 있는 경우는 처한 환경에 대해 어려움을 겪고 있을 때에, 기대보다 못한 결과로 실망할 때, 자신의 처지나 능력이 너무나 한심하다고 여길만한 어떤 일을 당했을 때, 등에서 나타납니다. 특히 환경변화가 있을 때 우울증이 생길 수 있습니다. 가령 이사를 하거나 직장을 옮기거나 퇴직을 하거나 결혼을 하는 등의 생활 변화에서 우울증이 찾아오기도 합니다.
하지만 우울증은 몸의 원인에 의해서도 나타나는데요. 대표적인 것으로는 여성의 경우 생리를 전후로 해서, 임신과 관련하여, 그리고 폐경기와 관련하여 나타납니다. 이러한 외견적인 것이 아니어도, 어떤 사람들에게는 우울함에 상대적으로 취약함을 가진 신체를 갖고 태어나거나 아주 어린 시절에 그렇게 성장합니다. 흔히 약골이라고 하면서 어떤 사람은 감기 잘 걸리고 그런다고 하잖아요? 그런 것처럼 우울감에 예민한 사람들이 있습니다. 그렇게 보자면 감성지수가 높은 여성이 남성에 비해 상대적으로 우울증이 많이 생깁니다.
몸과 마음이 따로 있는 것이 아니므로 이러한 원인은 서로 복합적으로 혼합되어서 결과적으로 우울증이 생깁니다. 어느 요소가 좀 더 강할 수는 있고 특별히 몸의 요소가 유난히 강한 사람들이 있는데 그렇게 되면 우울증이 별다른 이유도 없이 찾아오게 됩니다. 그래서 왜 우울증에 빠졌는지 이래저래 생각해봐도 이유를 찾지 못할 때가 있습니다. 하지만 대부분의 우울증은 비록 몸의 이유가 있다손 치더라도, 환경의 영향과 마음의 영향에 따라 우울증이 부추겨지기 때문에, 최근에 우울하게 된 어떤 심리적 이유가 있다고 봐야 하며 그 이유를 잘 찾아보는 것이 중요합니다.
3. 우울증의 전형적인 증상, 또는 우울증의 기준은?
우울증은 전형적인 우울증이 있고 그렇지 않은 우울증이 있습니다. 두 우울증이 모양이 상당히 다릅니다. 정신과 진단기준에서는 9가지 증상을 말하고 있는데 이 중에 5가지 이상이 2주 이상 중간에 좋아지는 경험 없이 지속되는 경우에 우울증이라고 말합니다. 더 정확히 말하면 이러한 기간을 “주요우울삽화”라고 전문적으로 부릅니다. 이러한 삽화가 다시 생기면 그것을 재발이라고 부르는 것이지요.
지금부터 진단기준이 되는 증상 9가지를 차례대로 설명하겠습니다. 본인이나 주변에 우울감으로 힘들어하는 사람들의 경우 이 기준에 들어맞는지 확인해보시기 바랍니다.

① 우울한 기분입니다. 거의 매일 지속되지요. 이는 스스로 느끼기도 하지요. 슬프거나 공허 하다고 흔히 느낍니다. 하지만 남들에게 발견되기도 합니다. 눈물을 흘리는 식으로요. 그런데 대개 아이들이나 청소년은 이런 기분을 우울하게 표출하기보다 짜증내고 신경질 내는 식으로 드러낼 수도 있습니다.
② 일반적인 생활 활동에서 흥미와 즐거움이 눈에 띄게 줄어드는 것입니다. 주부의 경우 가사는 물론이고 손 하나 까닥하기 싫고 재미있던 TV드라마나 라디오 청취도 시들해집니다. 물론 이 점도 스스로 느낄 수 있고 자신은 쳐져서 모르지만 남들이 대번 발견하기도 합니다.
③ 체중이 크게 변동하거나 식욕이 변동하는 것입니다. 너무 안 먹어서 체중이 빠지는 것도 해당되지만, 너무 먹어서 체중이 느는 것도 해당이 된다는 말입니다. 전자의 경우 전형적 우울증상에 해당하고 후자의 경우 비전형적 우울증상에 해당합니다.
④ 잠이 안 오거나 잠을 너무 많이 자는 것입니다. 우울증의 경우 잠이 잘 안 오고 잠이 들어도 자주 깨는 경우가 전형적인 형태입니다. 하지만 비전형적으로 계속 잠을 자려고 하는 경우도 있습니다.
⑤ 정신운동적으로 초조하거나 혹은 지체현상 즉 느려지는 것입니다. 마음으로 인해 몸에서 나타나는 현상인데요. 행동도 느릿느릿해지는 것이 마음 때문이라는 것이지요. 느린 게 전형적인 형태인데, 어떤 사람은 비전형적으로 불안초조하면서 한 자리에 오래 있지 못하는 식으로 나타나기도 합니다.
⑥ 쉬 피로하고 몸에 힘이 빠진 상태입니다. 이 부분은 기분으로 느끼는 게 아니라 몸 상태로 느끼는 것이지요.
⑦ 자신이 무가치하다고 느끼거나 적절한 수준보다 훨씬 더 크게 죄책감을 느끼는 것입니다. 어떤 사람은 연탄재를 집 앞에 버린 것을 가지고 이제 자신이 경찰에게 잡혀가서 10년 이상 징역을 살 것이라고 말해요. 자기가 그렇게 큰 잘못을 했다는 것입니다. 과도한 죄책감을 말하는 것이지요. 생활 속에서 자신이 보잘 것 없다고 생각하는 것이야 일반적인 것이지요. 저도 그러니까요. 하지만 여기서 말하는 무가치감은 지금 말씀드린 죄책감처럼 훨씬 과도하게 나타나는 경우입니다.
⑧ 생각하거나 집중이 잘 안되고, 결정을 잘 못하는 것입니다. 생각 자체가 느려져서 나타나는 현상입니다. 생각이 느리면 그보다 빨리 돌아가는 주변 환경에 적절하게 부응을 못하는 것입니다. 우울증이 중대사를 앞두고 오는 경우가 흔한데 우울증 때문에 판단력과 결정력까지 떨어지게 되니까 이중적으로 부담을 짊어지게 됩니다.
⑨ 마지막으로 반복적으로 떠오르는 죽음에 대한 생각과 자살에 대한 생각 그리고 자살 시도입니다. 자살의 주제는 우울증이 아니더라도 폭넓게 다루게 되지만 자살의 대부분은 우울증 때문이라고 생각하셔도 무리가 없습니다. 죽음과 자살에 몰두한다는 것은, 살아가는 희망이 없다는 것을 가장 적나라하게 보여주는 일이겠지요.
이러한 9가지 증상 중에서 5가지 이상이 2주 이상 있을 때 진단이 내려집니다. 그런데 그 5가지 중에서 반드시 첫 번째 증상과 두 번째 증상은 둘 중 하나 혹은 둘 다 있어야 합니다.
4. 우울증은 꼭 병원에서 치료를 받아야 하는가?
우울증은 증상의 정도에 따라서 치료를 받는 수준에 차이가 있습니다. 우선 방금 언급한 진단기준에 들지는 않지만 누구나 일반적인 우울감보다는 좀 더 심한 어려움을 나타낼 수 있습니다. 이러한 문제는 교회와 가정과 사회에서 보다 적극적인 지지를 통해 회복될 수 있습니다.
진단기준에 들기는 하지만 전체적으로 증상이 심하지 않은 경우에는 상담실이나 전문적인 조력자를 통해 도움을 받을 수 있습니다. 하지만 증상이 중등도 이상인 경우 즉 9개 중에서 7,8개를 만족시키고 그 정도도 심하다고 여겨지는 경우엔 웬만한 상담의 도움을 통해서도 우울증을 빨리 회복시키지 못합니다. 그 때엔 병원에 가서 우울증에 해당하는 약물치료를 받으셔야만 합니다. 물론 상담의 도움이 필요한 수준에서 상담도 받고 보조적인 약물치료를 받기 위해 일찍 병원에 가시는 것도 한 가지 방법이라고 할 수 있습니다.

5. 어떤 치료를 받아야 하는지?


크게는 세 가지의 치료입니다.


첫째는 신체를 회복하는 치료지요. 적당한 운동, 햇빛을 잘 쐬고 밝은 곳에 있는 것, 규칙적인 식사, 충분한 수면을 도와주는 것입니다. 이것이 어떤 것보다 중요합니다. 우울증에 대해서 현상적인 말씀을 많이 드렸는데 의학적으로 보자면 결국 우울증은 우리가 흔히 말하는 바이오리듬이 불안정해져서 오는 것입니다. 그러므로 생리적 리듬을 정상적으로 맞추는 것이 가장 중요합니다. 규칙적인 생활로 리듬을 정상화시켜주면 우리 몸은 기분을 자연히 중간상태로 올리는 자정능력을 발휘합니다.
둘째는 심리적 그리고 환경적 치료지요. 어떤 사람은 내적인 문제보다 외적인 문제가 더 큽니다. 그 때에는 환경을 정비해주어야 합니다. 물론 금방 정비되지 않는 환경이 있습니다.
그 때에는 내적인 문제의 경우와 동일하게 심리적인 지지를 통해 심리적인 견고함을 북돋아주어야 합니다. 다음에 주로 말씀드리려 하지만 우울증과 흔히 관련되는 심리적인 악순환 고리가 있습니다. 그런 점들을 차단하여서 긍정적이고 희망적인 생각체계를 다시 세워주어야 합니다.
마지막으로 약물치료입니다. 냉정히 말하면 약물치료는 첫 번째 신체치료의 하나입니다. 왜냐하면 약물치료의 치료원리가 그렇기 때문입니다. 약물은 절대로 기분을 상승시키는 약이 아닙니다. 그런 약은 마약이나 그렇지요. 우울증 약은 몸의 생리적 리듬을 정상화시켜주기 위해 개발된 것입니다. 우울증이 생기면 우리 뇌 속에 생리적 리듬을 만들어내는 세로토닌과 노에피네프린이라는 중요한 물질이 줄어듭니다. 마치 저혈압과 같은 것입니다. 그래서 혈압을 높여줄 필요가 있듯이 이들 물질을 높여줄 필요가 있습니다. 그래서 약물을 통해 이를 조정하는 것입니다.
6. 우울증은 완치가 가능한지? (잘 낫는지…)
다행스러운 것은 우울증은 반드시 낫는 병이라는 점입니다. 하지만 그렇게 쉽게 생각할 것은 아닌 것이, 재발이 또 많습니다. 우울증을 흔히 ‘마음의 감기’라고 하는데 감기 걸리면 기분만 아니라 몸이 말을 안 듣듯이 우울증도 기분만 아니라 몸에 영향을 주는 것이지요. 그런데 ‘마음의 감기’라는 비유가 약 안 써도 적당히 낫는다는 점에 있어서도 공통적입니다. 아까 얘기랑 좀 다르죠? 그런데 잘 들으셔야 합니다.
우울증은 가만히 두어도 낫기는 낫는데 문제는 그 기간이 6개월에서 1년 정도 갑니다. 감기처럼 빨리 낫지 않습니다. 게다가 후유증도 많습니다. 자살의 위험도 있어서 어떤 병보다도 치사율이 높습니다. 그러니 우리가 적극적인 상담과 지지, 그리고 약물치료를 하는 것은 안 나을 병이라서 하는 게 아니라 당연히 나을 병인데 그 기간을 단축시키기 위해서 하는 것입니다. 우울증의 심리적인 핵심이 희망이 없다는 태도인데 병 자체는 반드시 나을 희망이 있으니 이 또한 아이러니가 아닌가 생각이 듭니다.

7. 우울증에 대한 잘못된 생각이나 편견, 오해가 있다면 어떤 점?
제일 대표적인 것은 우울증은 마음 문제니까 마음만 고쳐먹으면 된다는 것입니다. 우울한 느낌은 그렇지만 우울증은 그렇지가 않습니다. 이미 몸에 병이 와서 생리적 리듬을 손상시킨 정도이기 때문에 좋은 마음먹는다고 해서 달라지지 않습니다.
죄책감에 관련한 문제를 안고 있는 우울증 환우나 그 주변의 사람에게서 갖는 또 하나의 편견은 이른바 ‘당해도 싸다’는 식으로 그때는 파괴적인 태도 내지는 냉대입니다. 우울증이 생기기 전에 중대한 실수나 그 전까지 제대로 사회적 구실을 못 한 경우가 있습니다. 우울증을 거기에 대한 일종의 심판이나 결과로 보는 것입니다. 하지만 우울증은 그러한 이유에 대한 결과수준을 넘어서는 더 심각한 하나의 병이라는 점을 기억해야 합니다.
8. 주위에서 도와 줄 수 있는 방법, 환자에 대한 이해.
우선 앞서 언급한 우울증의 판별기준을 유념하셔서 우울을 호소하는 주변 사람들의 우울 정도를 판별해보시는 것이 좋겠습니다. 정도에 따라 접근이 다르니까요.
우울증에 빠져있는 동안에는 그들 안에서 희망을 찾을 수 없습니다. 하지만 우울증이 좋아지면 스스로도 내가 왜 그런 식으로밖에 생각을 못 했나 그렇게 느낍니다. 그러므로 우울증에 빠져있는 사람들의 이야기를 잘 경청해 주세요. 그리고 그 느낌 그대로 인정해주시기 바랍니다. 섣불리 “그렇지 않아요”라고 말하는 것은 자신의 처지를 잘 모른다는 느낌을 줍니다. 그 느낌을 인정하되 또한 스스로 갖지 못하는 희망을 줄 수 있어야 합니다.
“비록 지금 이렇게 절망적이지만 이제 조금 지나시면 내가 왜 이런 생각을 할 날이 금방 찾아오겠지요. 그 때까지 이 부분을 함께 짊어지고 나갑시다.”라는 위로의 말을 건네주시기 바랍니다. 그리고 말만 하는 것이 아니라, 정말 함께 해주셔야 합니다. 옆에서 억지로 사람 괴롭히며 과격하게 운동시키고 하는 것이 아닙니다. 그저 같이 있고 조금씩만 더 독려하여 활동하게 하고 전문적인 도움을 받게 하면 우울증은 본래의 기간보다 훨씬 빠르게 끝나게 됩니다.

한국심리상담센터 상담문의–(02) 549-7087
논현역 6번출구 한양빌딩 4층

한국우울증연구소 홈페이지  http://www.mykdi.co.kr

우울증을 예방하는 생활요법들

ⓛ 단 음식을 삼가라

설탕이나 초콜릿등 단 음식을 먹으면 일시적으로 기분이 좋아질 수는 있지만 지속적이지는 못하다. 우울증 환자들에게 단 것을 섭취하게 한 후 1∼2시간이 지나 조사해본 결과, 상당수가 피곤함과 우울증을 더 많이 느끼는 것으로 조사됐다.

② 육류를 적게 먹어라

우울증 환자들은 가능한 한 지방질이 적은 식사를 하는 것이 좋다. 특히 돼지고기나 쇠고기 등에 많은 포화지방산은 콜레스테롤을 증가시킬 뿐 아니라 우울증도 촉진시키는 요인으로 밝혀지고 있다.

③ 담배를 끊어라

흔히 기분이 저조할 때 해소할 수 있는 손쉬운 방법으로 담배를 찾는 사람들이 많지만, 실제로 흡연은 우울증을 증가시키는 요인이다.22∼35세의 흡연 남녀를 대상으로 5년간 조사한 결과, 흡연가가 비흡연가에 비해 우울증 발생률이 2배나 높았기 때문이다.

④ 카페인 섭취를 삼가라

커피나 홍차,콜라등 카페인이 많이 함유된 식품들을 피하는 것이 좋다. 특히 카페인 성분에 민감한 우울증 환자에게 4일 동안 카페인 성분이 들어있는 식품을 먹지 못하게 한 결과 상당수에서 우울증상이 개선된 것으로 나타났다.

⑤ 생선을 많이 먹어라

우울증 환자들은 특히 체내에 오메가3 지방산이란 물질이 많이 부족하다. 따라서 이런 성분이 많은 등푸른 생선을 많이 먹는 것이 우울증 해소에 좋다.

⑥ 양질의 단백질을 많이 섭취하라

단백질의 주성분인 아미노산은 특히 사람들의 감정을 조절하는 호르몬인 세로토닌을 구성하는 중요한 요인이다. 따라서 치즈 우유 달걀 등 양질의 단백질이 풍부한 식품을 많이 섭취하는 것이 좋다.

⑦ 물을 하루 8잔 이상씩 마셔라

물은 인체의 노폐물을 제거하고 신진대사를 원활히 해주때문에 우울증 해소에 도움이 된다.

⑧ 비타민제를 충분히 복용하라

특히 비타민 B와 C가 부족하면 우울증에 걸리기 쉽다는 연구결과가 있다. 이중 비타민 B는 기분을 활성화하는데 중요한 신경전달물질인 세로토닌을 구성하는 중요한 요인이 된다. 그러나 비타민 C는 약제로 복용할 경우 자칫 수면 장애를 일으킬 수 있으므로 저녁때는 복용을 피하는 것이 좋다. 또 위장장애를 피하고 흡수를 돕기 위해 비타민제는 식사 직후에 먹는 것이 좋다.

⑨ 햇볕을 하루 20분 이상 쬐라

햇볕은 대뇌로부터 활력을 느끼게 하고 각종 신경전달물질을 생산해 내기 때문에 우울증 치료에 도움이 된다.

⑩ 적당한 운동을 하라

하루 30분 이상의 규칙적인 운동은 특히 불안감을 해소하고 적극적인 마음을 갖게 하는데 효과적이다

우울증 이기는 방법?

의욕도 없고 무기력하고 늘 피곤하고 쉬고 싶어요 근데 아이들 키워야하고  살림해야 하니까 정신적으로도 부담감이 많아지구요  또  집 있으면 방바닥에 등이 붙어서 하루종일 누워 잠만 자고 싶고 누우면 일어나는게 쉽지가 않습니다 저녁이면 밥하는것도 귀찮고 저녁대충 먹으면 잠자고 또 다음날이면 아이 학교에 보내야 하는데 일어나는 것도 쉽지가 않습니다  일어나기도 싫고 일어나서 아이 학교가는것 챙겨야되는데 마음은 있지만 몸이 천근 만근이라 그냥 누워서 씻어라  옷입어라 학교가라 그러고  좀더 누웠다가  누워있는것이  지겨우면 일어나서 활동하고 있습니다  하루이틀도 아니고 정말 어떻게 해야하나요?

누가 좀 가르쳐 줘보셈~~~~

 

 

답:

이게 호르몬불균형 때문이라는 것을 아시는지 모르겠습니다.

에스트로겐과 프로게스테론이 불균형 상태에 있기 때문이라는 거죠.

원인은 환경호르몬 때문인데요.

환경호르몬이 몸속에 쌓이게 되면 에스트로겐 역할을 해요.

그래서 호르몬균형이 깨지는 거고요.

그러면 우울증,,,,,불면증……어깨결림…..두통……발바닥 아픔…등이 와요.

해결방법은 환경호르몬에 노출되지 않도록 하는거고요.

또 빠른 시일내에 효과를 보시려면 프로게스테론이 들어 있는 크림을 바르시는 것입니다.

그리고 몸이 좋아지면 열심히 활동하시는게 가장 중요합니다.

현미껍질 같이 대사를 촉진하는 식품을 꾸준히 먹는것도 비결이 되고요.

잘되시기 바랍니다.

 

안녕하세요?    우울증환지를 30 여년 치료해오는 사람으로 도움이 되었으면 하는마음으로 몇자 올립니다,

우울증은 참으로 무서운 병입니다,  치료한다는 정신과는 많지만 완치한다는 병원이 없는것이 현실

그러다보니 의학과 거리가먼 일반인이 이미 다른곳에 올라온 잘못된 정보나 말도 안되는 소리……

엉뚱하게 뼈가 잘못되었다는둥.엉터리학설인 음양오행을 운운하기도하고 책에 나와있는 내용을 그대로

복사하여 마치 자신이 이 분야에서 최고라도 되는양?????

성경에 보면 소경이 소경을 인도할수 없다하였고  사공이 많으면 배가 산으로 가는법

정말 실력있는 선생님은 환자 보느라 이런 글을 볼 여유가 없다하여 소나 개나 다고친다고~~

우울증은 뇌에서 감정조절 장치의 고장으로 슬픈 생각만 드는데 우울하고 귀찮고 꼼작하기 싫어지며

재미나 흥미있는것이 하나도 없고 나같이 쓸모없는 인생은 세상에 살아갈 가치가 없다고 생각되는데

자신의 존엄성과 가치보다는 죽고싶은 자살충동이 하루에도 수십번 뇌리를 스칩니다,

보통사람은 누가 자신을 해하려면 대항하여 공격과 방어자세를 취하지만 우울증은 자신이 자신을 공격하는

아주 무서운병입니다,   사람에 따라 일시적으로  왔다가 세월이가면 저절러 낫는 갱년기 우울증이나

산후 우울증은 시간이 가면 해결될수 있지만

뇌에서 감정조절장치의  고장으로 생기는 우울증은 본인이 아무리 대단한 각오와 노력으로 나으려해도

낫는병이 절대 아니고………..차라리 손이나 다리라도 부러지면 남이라도 안타깝게 생각하고

도우려 하지만 우울증은 겉은 멀쩡한테 차로 말하면 엔진이 고장이 난것으로 우선 가족들이 우울증에

대해 올바로 알고 적극적으로 전문의와 상담하시어 치료하셔야 그나마 완치는 못해도 더욱더

안좋아지는것을 방지할구 있으니 참고하시기 바랍니다,

사실 우울증 처방전을 보면 간질약에 수면제가 고작이고 현제까지 원인을 모르니 치료약도 없는것이 당연함,

그러나 모든것이 그렇듯 임자만 잘만나면 고칠수 있습니다,  그러기 위해서 하기싫고 구찮어도 몇가지는

가족의 도움을 받아서라도 꼭 지키시길 바랍니다,

1.햇볕과 관련이 크니 햇볕을 자주 쏘여야 합니다(자외선이 약한 겨울철에 우울증이 가장많음)

2.집에서 혼자 있으면 절대 안됩니다(혼자있으면 더욱더 우울증이 심해짐)

3.친구들이나 주위분과 자주만나서 수다라도 떨어야합니다,

4.취미활동이나 종교활동이  도움이됩니다 (가족분이 도와주셔서 반드시 하실수 있도록

5.커피나 술 (우울증이 오면 술생각이 자주남)을 피하고 커피.콜라.녹차.박카스등은 피할것

6.어떤 자격증이든 좋으니 자격증에 도전하십시요 (실업자나 계좌제를 활용하면 거의 무료)

7.아이들이나 남편과 가족을 원망하고 짜증을 자주내며 누워있고만 싶고 씻거나 화장하기가 싫어지나

무조건 밖으로 나아가야 그런것이 자연적으로 해결되니 꼭 참고와 실천하시길……

님께서 일시적으로 찾아오는 가성 갱년기 증상이길 원하고 그러길 빌겠습니다,

사실 많은 환자를 고쳐드렸으나 이곳은 개인의 광고나 선전하는곳이 아니므로 이만 줄이며 지금이라도

정말 실력있는 선생님(임자)을 만나며 고칠수 있으니 가족분께서는 허위및 과장광고나 그릇된 정보는

그냥 흘리시기 바라며 궁금한점은 다시 질문주시면 도움이되도록 힘써보겠습니다,

좋은하루되시고 미친듯이 큰소리로 껄!껄!껄! 웃으십시요,

 

 

 

 

우울증 이렇게 치료한다

약물치료부터 수술치료까지 다양하다

우울증은 가장 흔한 질병 중 하나지만 병의 특성 때문인지 막상 어떻게 치료하는지에 대해서는 정확히 알려지지 않고 있다. 우울증 약을 복용하는 것만이 우울증 치료의 전부라고 흔히 알고 있는 사람도 많다. 그러나 우울증의 치료에는 약물치료뿐 아니라 수술치료와 인지행동요법까지 다양한 치료법이 활용되고 있다.

#1. 병원 안에서의 치료법들

1. 약물치료
우울증으로 진단 받은 뒤 가장 먼저 시작하는 치료는 약물치료다. 우울증 치료에 사용되는 항우울제는 치료 성공률이 60~80% 정도인 것으로 보고되고 있다. 그러나 전문가들은 우울증은 증상이 좋아진 뒤에도 재발 가능성이 있으므로 최소 6개월간 꾸준히 약을 복용하는 것이 중요하다고 말한다.

현재 우울증에 쓰이는 약물은 프로작, 루복스, 파실, 졸로프트 등 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 선택적 세로토닌 재흡수 억제제)계 약물이 대부분이다. SSRI계 약물의 변형인 이팩사, 삼발타 등 SNRI계(Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 차단제) 약물도 최근 들어 사용이 늘고 있다. 이 약들은 속 쓰림이나 메스꺼움과 같은 소화기능 장애를 제외하면 부작용이 거의 없으며, 습관성도 거의 없는 것으로 보고되어 있다.

2. 전기경련치료
전기경련 치료는 우울증이 재발한 환자와 약물치료에 저항을 보이는 환자에게 주로 사용되는 치료법이다. 현실과 동떨어진 생각인 망상, 자살에 대한 생각 등을 가지고 있거나 체중 감소가 있는 심한 우울증 환자들을 위한 특수요법이다.

전기경련 치료를 받고 나면 몇 초간 몸에 경련이 일어난 뒤 뇌가 활성화되는데, 이 치료를 3~5번 정도 받고 나면 눈에 띄게 우울증 증상이 좋아진다. 하지만 머리에 전기를 가한다는 부정적인 인식과 치료를 받기 전?후 기억이 사라진다는 점 때문에 자살을 생각하는 정도의 심한 우울증이 아니라면 자주 쓰지 않는 치료법이다.

3. 광선치료
우울증 환자에게 매일 일정량의 밝은 빛을 쪼이는 것으로 계절에 따라 우울증이 생기는 ‘계절성 우울증’이 있는 환자에게 쓰는 치료법이다. 방사선을 이용해 뇌의 특정 부위를 파괴하는 치료법도 있다. 자살까지 초래할 수 있는 심각한 우울증의 경우 방사선을 이용하는 사이버나이프 시술을 받는데, 사이버나이프에는 첨단 추적장치가 달려 있어 환자의 뇌 속에 있는 전두엽과 측두엽을 연결하는 부위를 정확히 찾아 그곳에만 방사선을 쏜다. 기존의 광선치료보다 정확도가 훨씬 뛰어나고 효과도 훨씬 좋다.

4. 수술치료
우울증이 심할 경우에는 미주신경자극수술(VNS, Vagal Nerve Stimulation)과 뇌심부자극술(DBS, Deep Brain Stimulaion)과 같은 수술적 요법을 받을 수 있다. 목 아래에 작은 기계를 심어 주기적으로 뇌에 자극을 가하도록 하는 방법이다.

#2. 병원 밖에서의 치료법들

1. 인지,행동요법
우울증 환자들은 머릿속이 대부분 부정적인 생각으로 꽉 차있다. ‘나는 해 봤자 안돼’ ‘나는 가치 없는 인간이야’와 같은 생각 때문에 쉽게 좌절감을 느끼고 수동적인 자세를 취하게 된다. 더구나 우울증 환자는 부정적인 생각을 하면서도 자신이 그런 생각을 하고 있다는 것조차 인식하지 못하기 때문에 점점 더 부정적인 생각에 빠져들게 된다. 따라서 인지요법을 통해 우울증 환자의 이런 부정적인 생각을 긍정적인 생각으로 바꿔주는 것은 중요한 치료법 중 하나다.

– 부정적인 생각을 멈추거나 다른 긍정적인 생각으로 대치시키는 훈련을 한다.
– 일상생활에서 할 수 있는 작은 행동 중 실현 가능한 목표를 세운다. 주변에서는 목표에 도달했을 때 칭찬과 희망을 아끼지 않는다.
– 환자 주변 사람들은 환자가 가지고 있는 강점을 지속적으로 이야기 해준다. 그러면 환자는 점차 자신을 가치 있는 존재로 여길 수 있게 된다.
– 사회 활동을 열심히 한다. 주변에 마음을 털어 놓을 수 있는 사람들이 있으면 정서적으로 안정감을 획득하기 때문이다.

우울증을 극복할 수 있는 긍정적인 행동 목록
* 아래 소소하게 작은 행동들을 하나씩 시작해보자. 이런 행동들 하나하나가 모여 조금씩 우울증의 터널에서 빠져나올 수 있다.
– 자신이 즐길 일을 계획하기
– 외출하기(산책, 시내쇼핑, 소풍)
– 여가 즐기기
– 여행 가기
– 모임, 강의, 수업에 가기
– 사교적 모임에 참석하기
– 운동이나 게임 하기
– 자신을 위해 무엇을 할 것인가 생각하기(물건구입, 요리, 편하게 옷 입기)
– 자신을 돌보거나 매력적으로 만들기
– 어려운 일을 끝까지 하기
– 일상적인 일이나 지루한 일 끝내기
– 다른 사람을 위해 특별한 일하기
– 사람 만나기
– 먼저 대화하기(가게, 파티, 수업에서)
– 흥미 있거나 즐거운 주제를 토론하기
– 자신을 개방적으로 명확히 솔직히 표현하기(의견, 비판, 분노 표현하기)
– 아이나 동물들과 놀기
– 다른 사람 칭찬하기
– 관심이나 애정을 신체적으로 보여주기

2. 감정표현하기
우울증을 가진 사람들은 감정표현에 서투르다. 따라서 우울증이 있다면 무조건 참지만 말고 지혜롭게 표현하는 방법을 배워야 한다. 화가 날 때는 소리를 크게 지르거나 고민이 있을 때에는 지인들에게 털어놓도록 하자.
3. 잠을 자는 법
우울증 환자의 95%는 수면 문제를 겪는다고 한다. 초조하고 불안한 마음 때문에 잠을 자려고 누워도 잠이 잘 오지 않고 잠에서 자꾸 깨는 것이다. 이렇게 우울증이 있으면 불면증에 시달리는 경우가 대부분이지만 반대로 너무 많이 자는 사람도 있다.

불면증 극복, 이렇게 하세요!
– 잠자리에 들기 전 6시간 동안은 커피, 담배, 술을 피한다.
– 잠들기 전에 과식하거나 물을 많이 마시는 것을 피한다.
– 낮잠을 삼간다. 정 필요하다면 일정한 시간에 1시간 이내로 잔다.
– 정확한 시간에 맞춰 일어나고 자고 생활하는 것을 습관화 한다.
– 불면증이 심할 경우에는 정신과를 찾아 정확한 원인을 찾고 도움을 구한다.

4. 주변에서 도와주는 방법
동무가 되어줘라: 우울증 환자에게 함께 해주는 것 이상으로 좋은 것은 없다. 함께 있으면서 뭔가 행동으로 보여주려고 애쓰지 않아도 된다. 대화거리가 없어도 그냥 함께 있어 주는 것만으로도 충분하다.

말을 들어줘라: 옆에서 우울증 환자의 말을 들어주는 것만으로도 80%의 치료효과가 있다. 단순하게 ‘맞다’ ‘어머나’ ‘그랬구나’ 정도의 말 한마디면 된다.

이런 질문은 꼭 한번쯤 하라: 대부분의 우울증 환자들은 누군가 자기에게 이렇게 물어봐 주길 원한다. ‘내가 뭘 해주면 좋을까?’ 막상 이런 질문을 하면 대개 ‘나를 그냥 내버려 둬’ 라고 대답할 수 있지만 이 한마디로 자신이 관심 받고 있으며 가치 있는 존재임을 느끼게 된다.

우울증 예방에 좋은 음식
음식으로 우울증을 예방할 수도 있다. 각종 심혈관 질환 예방에 효과가 있는 것으로 알려진 오메가-3가 많이 들어있는 등 푸른 생선과 행복한 느낌을 들게 만드는 트립토판이 많이 들어있는 육류다.

호주 시드니 대학 볼커 박사팀은 2006년 고도불포화지방산(오메가-3)이 뇌 속의 화학 전달물질의 흡수를 증가시켜 우울증 예방을 나타낸다고 보고했다. 오메가-3는 고등어와 연어 등 생선의 기름에 많이 들어있는 것으로 알려져 있다. 100mg당 오메가-3함량이 많은 가장 많은 식품은 정어리가 2.0mg로 1위고 다음은 고등어와 연어 순이다. 고기를 먹는 것도 우울증 예방에 도움이 될 수 있다.

고기에는 행복감을 조절하는 신경전달물질인 세로토닌의 원료(트립토판)가 상대적으로 많이 들어 있어서다. 100g당 트립토판 함량은 토마토나 당근은 10mg내외지만, 쇠고기는 187mg, 닭고기는 250mg나 된다.

우울증의 가장 확실한 치료는 병원에 오는 데서부터 시작한다. 단순히 우울한 기분은 긍정적인 생각으로 극복할 수 있지만, 정신질환으로서의 우울증은 절대 자력으로 이길 수 없다. 우울증 증상이 심해지면 심각한 합병증을 겪고, 그것이 원인이 돼 사망할 수도 있으므로 혼자서만 끙끙 앓지 말고 꼭 병원을 방문하라.

주변에 우울증에 걸린 것 같은 사람이 있을 때 가장 힘든 것 중 하나가 바로 ‘병원에 가보자’는 말을 꺼내는 것이다. 가족이나 애인 등 환자와 가까운 사람은 우울증이 생긴 것을 금새 알아차릴 수 있다. 그런데도 막상 ‘병원에 가보는 것이 어떻겠냐’고 하면 상대방이 상처를 받을까봐 말조차 꺼내지 못하는 경우가 많다. 하지만 위에서 언급한 우울한 증상들을 이미 호소하고 있다면 더 큰 문제가 발생하기 이전에 병원을 데리고 오는 것이 그 사람을 진정으로 위하는 길이다. 기분장애는 다른 병처럼 병원에 오면 치료할 수 있다고 영동세브란스병원 김재진 정신과 교수는 말했다.

우울증을 자연적으로 치료하는 9가지 효과적인 팁

우울증은 정도에 따라 신체 및 정신적으로 영향을 미칠 수 있는 정서적 상태이다. 어떤 사람들은 연인과의 문제나, 가족을 잃은 슬픔, 경제적 문제, 스트레스나 걱정 등으로 인해 우울증을 잠깐 겪는다. 이런 우울증은 상대적으로 치료하기가 쉬우며, 위기 발생으로 인해 가끔씩 생긴다. 하지만, 우울증을 만성적으로 겪는 사람도 있는데 이것은 건강에 영향을 미치고 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있다. 이 경우 우울증이 제대로 치료되지 않으면 더 큰 문제를 야기할 수 있으므로 전문의에게 치료를 받아야 한다.

요즘은 스트레스를 유발하는 현대의 삶의 방식으로 인해 우울증이 전세계적인 유행병인 듯 보인다. 다행히도, 의존증을 불러 일으킬 수 있는 약을 복용하지 않고, 우울증을 자연적으로 치료할 수 있는 권고사항들과 방법들이 있다.

운동

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규칙적인 운동은 우울증을 치료하고 예방하는 가장 좋은 자연 요법 중 하나가 될 수 있다. 운동에는 다양한 종류가 있으며, 요가, 에어로빅, 근력 운동, 달리기, 수영 등 어떤 운동을 선택하든 많은 도움을 줄 것이다.

처음부터 격렬한 운동을 하면 안된다. 처음에는 가볍게 시작해서 시간이 갈수록 조금씩 강도를 높이는 것이 좋다. 매일 최소 30분이나 약간 더 오래 운동을 하는 것이 가장 이상적이다. 우울증 치료 효과를 더 높이려면 야외 운동을 해보도록 하자.

식생활

Diet

우리의 식생활은 우울증을 치료하고 예방하는데 아주 중요한 역할을 한다. 삶에서 일이 잘 풀리지 않을 때에는, 식생활에서 비타민 B와 칼슘을 더 섭취하고 정제 탄수화물과 설탕의 섭취를 줄이자.

허브 보충제

많은 종류의 허브가 우울증을 치료할 수 있는 이완 및 진정 성분을 함유하고 있다. 이들 중 추천할 만한 것으로 예를 들자면 우울증에 가장 효과적인 것 중 하나로 알려진 세인트존스워트(St. John’s wort)가 있다.

우울증과 불안장애를 치료하는 것으로 잘 알려져 있는 다른 허브 및 식물에는 다음과 같은 것들이 있다:

  • 시계초
  • 멜리사
  • 라벤더
  • 레몬
  • 서양쥐오줌풀
  • 통귀리
  • 쐐기풀

신선한 공기

Outdoors

우울증이 왔을 때 자연과 접촉하는 것은 기분이 좋아지는데 있어서 뛰어난 효과가 있는 치료법이다. 산책을 하는 것이 이상적인데, 특히 자연에서 최소 30분 이상 하는 것이 가장 좋다. 많은 활동들이 있지만, 개와 함께 걷거나, 자연 공원에서 산책을 하거나, 강을 따라 걷거나, 자전거를 타도 좋다.

충분한 휴식

우울증을 위한 또 다른 비법은 몸이 회복과 치유를 할 수 있도록 방해받는 일 없이 밤에 최소 7시간을 자는 것이다. 충분한 휴식은 기분을 좋아지게 하고, 더 유연해지게 해주며, 우울증을 현저히 완화해 줄 것이다.

즐거움을 주는 활동

Read

삶의 전부가 일, 의무, 집안일이 될 필요는 없다. 자기 자신을 위해 시간을 내고, 즐거움을 주는 활동을 하는 것이 아주 중요하다. 휴가를 가고, 쇼핑을 하고, 가족과 시간을 보내고, 친구와 놀고, 놀이공원을 가면 우울증과 스트레스에 대처할 수 있는 뛰어난 치료가 될 수 있다.

손을 바쁘게 하는 활동

손을 바쁘게 하는 것은 우울증을 치료하기 위해 아주 좋은 치료방법이 된다. 가장 이상적인 것은 손으로 창조적인 활동을 하고, 각각 다른 능력을 필요로 하는 다양한 활동들을 하는 것이다. 예를 들어, 공예, 가족들을 위한 요리, 바느질, 베이킹, 글 쓰기, 사진 촬영, 그림 그리기 등을 할 수 있다.

느낌 기록

괴로움을 다른 사람과 공유하고 싶지 않고 느낌을 표현하는 게 어렵다면, 글을 쓰거나 그림을 그리는 것이 좋은 우울증 치료방법이 될 수 있다. 생각과 느낌을 종이에 적는 것은 그것을 분출하고 사색할 수 있는 방법이 될 수 있다.

친구와의 통화

인생의 모든 순간에 언제나 당신을 도울 준비가 되어 있는 좋은 친구가 있는 운 좋은 사람이라면, 우울증 증상이 올 때 친구한테 전화를 걸어보자. 그럴 때 느낌을 표현하는 것이 항상 편하지는 않은 게 사실이지만, 친구의 조언과 친구가 당신을 지지하고 있다는 사실은 이 위기를 극복할 수 있게 당신을 도울 것이다.